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---以案為鑒---

法律顧問：張友全律師

正文：

太原某熱源廠管網工程物體打擊事故調查報告

2022年5月20日14時25分左右，位于尖草坪區陽曲鎮歇子寨村村外北側，山西省安裝集團股份有限公司承包的“太原市陽曲熱源廠管網工程一級網主干線第一標段”工程材料臨時存放場地，發生物體打擊事故，造成一人死亡，直接經濟損失約221萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規，尖草坪區人民政府成立了由區應急管理局牽頭，區住建局、區城管局、公安尖草坪分局、區總工會、陽曲鎮人民政府等相關部門組成的事故調查組，并邀請區紀委監委參與，同時，邀請一名建筑行業專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過反復勘查事故現場、技術勘驗分析、調閱有關資料文件，與相關人員談話等大量調查取證工作，查明了事故經過，查清了事故原因，認定了事故性質，提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告。

一、事故基本情況

（一）事故相關方基本情況

1.太原市熱力集團有限責任公司（建設方，以下簡稱熱力公司），成立時間：1998年5月，企業類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：李建剛，注冊資本：叁拾叁億陸仟叁佰捌拾壹萬圓整，注冊地址：太原市迎澤區康樂街48號；經營范圍：集中供熱工程的設計、施工管理、生產運行管理及熱計量技術的推廣等。

2.山西省安裝集團股份有限公司（施工方，以下簡稱安裝集團公司），成立時間：1989年11月，企業類型：股份有限公司(非上市、國有控股)，法定代表人：王利民，注冊資本：壹拾億元整，注冊地址：山西示范區新化路8號，經營范圍：機電設備安裝工程，建筑施工，建設工程，工業與民用建筑工程及冶煉、電力、市政、公用、鋼結構、化工石油、房屋建筑、管道、爐窯砌筑、消防工程的施工等。具有：石油化工工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包特級、建筑工程施工總承包壹級、地基基礎工程專業承包壹級、公路工程施工總承包貳級等建筑業企業資質。

3.山西神劍建設監理有限公司（監理方，以下簡稱神劍監理公司），注冊地址：太原市杏花嶺區新建北路211號新建SOH018層，法定代表人：沈桂權，注冊資本：1100萬元，公司成立于1999年01月12日。經營范圍：工程建設監理、人防工程監理、電力工程監理、環境工程監理、安防工程監理、建設工程項目管理、建設工程技術咨詢、項目經濟評價、工程預決算、招標標底、投算報價的編審及工程造價監控。

4.山西申潤建筑勞務有限公司（勞務分包方，以下簡稱申潤勞務公司），注冊地址：山西示范區晉中開發區匯通產業園區，法定代表人：趙亞忻，注冊資本：100萬元，公司成立于2022年3月30日。經營范圍：建設工程施工、建筑勞務分包、電氣安裝服務、特種設備安裝改造修理、建筑物拆除作業、家用電器安裝服務、普通機械設備安裝服務、通用設備修理等。

（二）項目概況

1.項目名稱：太原市陽曲熱源廠管網工程，項目法人：太原市熱力集團有限責任公司，太原興陽熱力有限公司具體承辦，建設地址:陽曲縣城區，太原市城區東北部區域。主要建設內容及建設規模：主要建設隔壓換熱站1座，DN800-DN1400管網32.5公里，陽曲縣隔壓換熱系統一處；主要建設內容：1.陽曲熱源廠南側圍墻外一米至隔壓換熱站的高溫網主干線。2.隔壓換熱站至太原市城區的一級網主干線。3.隔壓換熱站廠區一座及廠區全部配套設施。4.高溫網主干線預留的DN600和DN1000分支到計量關口之間的管線，包含計量關口相關配套。5.陽曲縣燃煤鍋爐房內設隔壓換熱系統一處。

2.該項目（尖草坪段）已辦理《建設工程規劃許可證》（建字第140100202140013號），建設位置北起司徒洼村，南至溝南村，長度9.27千米；已辦理《建筑工程施工許可證》（編號140103202109270202），建設地址北起陽曲熱源廠（原隆輝集運站），南至太原市北中環街段，長度3.2千米；合同期限：2021年5月10日至2021年12月31日。

3.安裝集團公司作為施工方，主要負責管網工程一級網主干線第一標段的施工。第一標段位于太原市尖草坪區，樁號：A0+00-A3-200，直埋敷設供熱主管線，主管徑DN1400，長度3.2千米，北起陽曲熱源廠，南至太原市北中環街段。2021年12月20日，經施工方項目經理、監理方總監同意，已具備開工條件，但因受疫情、征地、供貨等影響，開挖750米，安裝完成600米，目前處于停工狀態。安裝集團公司項目管理中心(分公司)負責具體的實施運營，設立工程項目部，原料保溫管由建設方熱力公司提供。

（三）合同簽訂情況

1.熱力公司與安裝集團公司簽訂了《建設工程施工合同》（合同編號：01-211008-030），計劃2021年05月10日開工，2021年12月30日竣工，工期235天，因疫情影響，征地影響等客觀因素，未按期竣工；2021年9月17日，建設單位（熱力公司）、施工單位（安裝集團公司）、監理單位（神劍監理公司）共同簽訂了《建筑工程項目安全生產承諾書》，明確了保證目標、創建目標，約定互相配合、協調、監督，采取有效措施，保證完成承諾。

2.安裝集團公司與申潤勞務公司簽訂了《工程施工勞務分包合同》（合同編號：2022-XMGLKT-YQYJWYB-01），簽訂時間：2022年04月10日，計劃2022年4月18日開工，9月30日完工，工期165天，分包范圍：現場臨時用工，收料、打掃衛生、蓋密目網、清理場地、雜活、安全文明施工等零星勞務。

二、事故經過、救援及報告情況

（一）事故經過和救援情況

2022年5月20日10時許，安裝集團公司項目管理中心工程項目部收到甲供材料廠家“保溫管”到貨通知，項目部安全員康皓電話通知申潤勞務公司的材料裝卸班組長郝富勇，安排下午對接裝卸至陽曲鎮歇子寨村材料臨時存放場地。吃過中午飯后，郝富勇帶著工人郝向陽（死者）、郝俊杰、郭堅一同前往存放點卸保溫管。

11時42分，康皓電話通知長期租賃汽車起重機的司機馮政中前往臨時存放點卸保溫管，12時35分許汽車起重機到達材料臨時存放點，12時50分許開始吊裝作業。

郝俊杰和郭堅負責在貨車上往保溫管兩側管口處綁吊帶，掛汽車起重機吊鉤，郝向陽負責在保溫管碼放區堆垛上，待管道放穩后放支護和摘去汽車起重機吊鉤。

14時25分許，郝俊杰和郭堅綁好第四車第12根，即最后一根保溫管后，從貨車起吊至保溫管碼放區域堆垛第二層第三根2-3#（從北向南數）位置，郝向陽站在第二層第二根2-2#保溫管上，摘掉西側吊鉤向東走時，2-3#保溫管開始滑動，郝向陽從2-2#保溫管上掉下，面朝南背靠2-2#管，擠在滑動落下的2-3#管和2-2#管之間。

郝俊杰立即和郭堅將吊鉤掛在保溫管兩側，指揮吊車司機吊起因滑動擠住郝向陽的2-3#保溫管，在現場西側廠門口收貨的班組長郝富勇聞聲趕到事故現場，并于14時30分許，撥打了120急救電話，此時從工地趕來的項目副經理郝小龍與郝俊杰一同將死者抬至東側堆垛中間空隙處，正在周邊巡查的康皓趕到事故現場，郝小龍安排康皓和郝富勇分頭接應120急救車，約20分鐘，120到達將傷者送往迎新街太鋼總醫院，18時10分搶救無效死亡。

（二）事故報告情況

15時10分許，郝富勇電話報告給勞務隊隊長韋繼承。15時30分，郝小龍電話報告項目總指揮李昕，16時許，向項目經理李福軍報告了事故情況。

區應急管理局16時10分許接報后，主要領導和執法人員趕到現場進行初步核查，并按規定將初步核查情況上報區委、區政府和市應急管理局。

三、事故人員傷亡和直接經濟損失

事故直接經濟損失：約221萬元。

四、事故原因及性質

（一）直接原因

死者郝某陽在指揮汽車起重機卸管作業時，在未確定做好支固防滑的管道上摘取汽車起重機吊鉤，管道處于不穩定狀態，是造成郝向陽被擠致死的直接原因。

（二）間接原因

1.作業人員安全意識淡薄，專業知識缺乏，不具備掛鉤、指吊等吊裝技能違章冒險作業，安全培訓、班前安全教育針對性不強，安全培訓、安全技術交底走過場，是導致此次事故發生的主要原因。

2.施工方忽視安全管理，未認真履行安全生產管理職責，施工過程中危險性較大的吊裝作業，未安排專門人員進行現場安全管理，安全管理缺失，對施工現場監督檢查不力；安全培訓、安全技術交底走過場；安全生產規章制度、安全操作規程、安全措施未有效落實；隱患排查治理制度不健全，未建立隱患排查工作檔案，未及時排查生產安全事故隱患，及時制止和糾正違章作業行為，是導致此次事故的重要原因。

3.監理方，未將臨時存放保溫管場地的吊裝作業納入全過程監管范疇，安全監管缺失，對項目部安全技術交底、安全措施、安全培訓教育監理不到位，安全檢查巡查不到位，不能及時發現和消除作業現場存在的事故隱患，對違章作業行為未及時有效制止和糾正，是導致事故發生的重要原因之一。

4.勞務方，在作業過程中未履行應盡的安全管理責任，施工隊伍管理混亂，未開展上崗前必要的安全培訓，僅限于口頭教育，安全風險辨識不足，現場安全監管不到位，未及時排查事故隱患，未及時制止和糾正違章作業，是造成事故發生的另一個重要原因。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，此次物體打擊事故是一起由于違章作業、安全監管缺失導致的一般生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

1.郝向陽，男，46歲，群眾，山西申潤建筑勞務有限公司材料裝卸班小工，安全意識淡薄，專業知識缺乏，在未確定做好支固防滑的管道上摘取汽車起重機吊鉤，不具備指吊等吊裝技能，違章冒險作業，對此次事故的發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究有關責任。

2.郝富勇，男，48歲，群眾，山西申潤建筑勞務有限公司材料裝卸班班組長，作為現場監護人，違反安全管理規定，對危險性較大的吊裝作業安全監護缺失，未及時制止和糾正違章作業，對此次事故發生負有重要管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項“違反操作規程或者安全管理規定作業”，建議對其處以5000元人民幣的罰款。

3.韋繼承，男，52歲，群眾，山西申潤建筑勞務有限公司勞務隊隊長，對危險性較大的吊裝作業安全監護缺失，對作業現場監督檢查不力，未及時排查生產安全事故隱患，未及時制止和糾正違章作業，對此次事故發生負有主要管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項“發現從業人員違章作業不加制止的”，建議對其處以10000元人民幣的罰款。

4.王艷麗，女，38歲，群眾，山西神劍建設監理有限公司項目總監。未將臨時存放保溫管場地的吊裝作業納入全過程監管范疇，安全監管缺失，對項目部安全技術交底、安全措施、安全培訓教育監理不到位，安全檢查巡查不到位，不能及時發現和消除作業現場存在的事故隱患，對違章作業行為未及時有效制止和糾正，對此次事故發生負有重要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項“發現從業人員違章作業不加制止的”，建議對其處以10000元人民幣的罰款。

5.康皓，男，24歲，共青團員，山西省安裝集團股份有限公司工程項目部安全員。未認真履行安全生產管理職責，吊裝作業未安排專門人員進行現場安全管理，安全管理缺失，對作業現場監督檢查不力；安全生產規章制度、安全操作規程、安全措施未有效落實；隱患排查治理制度不健全，未建立隱患排查工作檔案，未及時排查事故隱患，未及時制止和糾正違章作業，對此次事故發生負有重要管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條，建議安裝集團公司暫停其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，對其處11811.8元人民幣的罰款。

6.郝小龍，男，33歲，群眾，山西省安裝集團股份有限公司工程項目部項目副經理。未認真履行安全生產管理職責，吊裝作業未安排專門人員進行現場安全管理，對作業現場監督檢查不力；安全生產規章制度、安全操作規程、安全措施未有效落實；未及時排查事故隱患，未及時制止和糾正違章作業，對此次事故發生負有主要管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項“發現從業人員違章作業不加制止的”，建議對其處以10000元人民幣的罰款。

7.李福軍，男，49歲，中共黨員，山西省安裝集團股份有限公司工程項目部項目經理。未認真履行安全生產管理職責，吊裝作業未安排專門人員進行現場安全管理，對作業現場監督檢查不力；安全生產規章制度、安全操作規程、安全措施未有效落實；隱患排查治理制度及隱患排查工作檔案不健全，未及時排查事故隱患，未及時制止和糾正違章作業，對此次事故發生負有主要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零一條第（三）項，“進行爆破、吊裝、動火、臨時用電”的危險作業，“未安排專門人員進行現場安全管理的”，作為直接負責的主管人員，建議對其處以20000元人民幣的罰款。

8.申海紅，男，48歲，群眾，山西申潤建筑勞務有限公司總經理。作為勞務公司主要負責人，在作業過程中未履行應盡的安全管理責任，施工隊伍管理混亂，未組織開展上崗前必要的安全培訓，督促檢查安全生產工作不到位，未及時排查事故隱患，對此次事故發生負有重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項，“發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”，建議對其處以32000元的罰款。

9.山西申潤建筑勞務有限公司，未安排專門人員對吊裝危險作業進行現場安全監護，安全管理不到位，對事故的發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零一條第（三）項“進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應急管理部門會同國務院有關部門規定的其他危險作業，未安排專門人員進行現場安全管理的”，建議給予行政處罰10萬元整；依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項之規定：“發生一般事故的，處三十萬以上一百萬以下的罰款”，建議給予行政罰款30萬元整。

六、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，避免類似事故的發生，提出如下整改建議：

1.強化安全管理管控措施。施工方、監理方和勞務方要深刻吸取事故教訓，認真落實企業安全生產主體責任，認真履行各自的安全管理責任，加強危險作業的現場監護、安全管理和過程管控，建立完善的安全管理、考核獎懲體系，采取必要的有效的管控措施，杜絕管理隨意、人員隨意、行為隨意，切實將安全生產工作管理到位。

2.加強對危險性較大的吊裝作業現場監督力度，嚴格執行經審批的專項技術方案，專項安全技術交底要有針對性，要在作業現場交底，注重交底的時效性和安全措施的落實。

3.應當建立健全符合單位實際、具有可操作性的安全生產責任制、安全管理制度等各項制度，嚴格執行安全生產的法律、法規、國家標準和規范，及時消除生產安全事故隱患，加強企業隱患排查、違章查處和員工的安全教育和培訓工作，加強對勞務人員的安全意識和專業技能再教育、再提高，保證安全體系的穩定運行，從而減少事故的發生。

七、附件

1.“5·20”事故技術分析報告

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尖草坪區人民政府“5·20”事故調查組

? ? ? ? ? ??2022年7月19日

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