2024 年1月 31 日下午 16 時55 分左右，烏海市倍杰特環(huán)保有限公司發(fā)生一起取樣人員(為內(nèi)蒙古東景生物環(huán)保科技有限公司人員)在北系列綜合調(diào)節(jié)池上氣浮間溶氣氣浮裝置取水樣時的一般中毒和窒息事故，造成1人經(jīng)搶救無效后死亡，1人受傷。

接到事故報(bào)告后，烏達(dá)區(qū)政府高度重視，要求烏海市倍杰特環(huán)保有限公司全力以赴做好人員救治和善后處理等相關(guān)工作，相關(guān)部門要依法徹查原因，舉一反三，吸取教訓(xùn)。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第 493號)等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府研究決定，于2024年2月7日成立由烏達(dá)區(qū)委常委、副區(qū)長武兵云為組長，烏海市生態(tài)環(huán)境局烏達(dá)區(qū)分局局長任永昌、烏達(dá)區(qū)應(yīng)急管理局局長楊兵為副組長，烏海市生態(tài)環(huán)境局烏達(dá)區(qū)分局、烏達(dá)區(qū)應(yīng)急管理局、烏達(dá)區(qū)總工會、烏達(dá)公安分局、烏達(dá)產(chǎn)業(yè)園綜合服務(wù)中心及專家組成的烏海市倍杰特環(huán)保有限公司“1·31’一般中毒和窒息事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)展開事故調(diào)查，查明事故原因，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任。

按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料和專家論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，提出了防范事故措施和改進(jìn)工作的建議。

一、事故單位基本情況

1、烏海市倍杰特環(huán)保有限公司(以下簡稱“倍杰特公司”)基本情況

倍杰特公司成立于2017年3月27日，統(tǒng)一社會信用代碼:91150304……;類型:有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資);法定代表人:王*攀;經(jīng)營范圍:污水處理和污水資源化領(lǐng)域的技術(shù)研究與開發(fā)、設(shè)備制造和銷售;工程設(shè)計(jì)與承包建設(shè);技術(shù)服務(wù);托運(yùn)托管;安全飲水、給水和純水處理固體廢棄物處理;大氣環(huán)境治理;水資源管理;生態(tài)工程和生態(tài)修復(fù)領(lǐng)域的技術(shù)研究與開發(fā);設(shè)備制造與銷售;工程設(shè)計(jì)與承包建設(shè);技術(shù)服務(wù);托管運(yùn)行;活性炭生產(chǎn)銷售;技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢;活性炭生產(chǎn)設(shè)備、活性炭投加過濾設(shè)備生產(chǎn)銷售;環(huán)保系統(tǒng)設(shè)計(jì)控制軟件及程序銷售;環(huán)保技術(shù)服務(wù)、運(yùn)營維護(hù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動);營業(yè)期限:2017年3月27 日至長期。

倍杰特公司現(xiàn)有員工23人。法人王*攀，生產(chǎn)運(yùn)營廠長李*霞，生產(chǎn)運(yùn)營副廠長龔*，中水技術(shù)員陳*男，污水技術(shù)員孫*豹，安全員楊*。下設(shè)三個運(yùn)行班組、一個檢修班組和一個分析班組。事故發(fā)生時該企業(yè)正處于技術(shù)改造階段，生產(chǎn)運(yùn)營廠長李*霞負(fù)責(zé)改造的全面工作，調(diào)試技術(shù)工程師王*立負(fù)責(zé)技術(shù)管理和調(diào)試工作，土建工程師趙*中負(fù)責(zé)土建現(xiàn)場施工，管道工程師程*華負(fù)責(zé)管道施工與驗(yàn)收，電儀工程師董*光電儀專業(yè)設(shè)計(jì)、施工與驗(yàn)收。

倍杰特公司與內(nèi)蒙古東景生物環(huán)保科技有限公司簽訂協(xié)議情況。內(nèi)蒙古東景生物環(huán)保科技有限公司與倍杰特公司簽訂了污水裝置托剴親運(yùn)維合同，合同有效期為:2023年12月25日至2024年12月25 日，委托倍杰特公司獨(dú)立運(yùn)營污水處理項(xiàng)目，包括污水裝置的日常生產(chǎn)運(yùn)行管理、人員配備、水處理藥劑采購、設(shè)備維修保養(yǎng)工作、檢修物品及工具、常用備品備件采購、區(qū)域的衛(wèi)生清理、水質(zhì)指標(biāo)、分析化驗(yàn)等工作內(nèi)容。內(nèi)蒙古東景生物環(huán)保科技有限公司有權(quán)派出人員對水處理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督檢測及檢樣。倍杰特公司建立獨(dú)立的安全生產(chǎn)管理體系，負(fù)責(zé)運(yùn)營界區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)工作，需要定期向內(nèi)蒙古東景生物環(huán)保科技有限公司匯報(bào)其安全生產(chǎn)管理工作。

2、事故企業(yè)主要工藝流程。

(1)BDO活化廢水處理

BDO反應(yīng)器排出的含堿含 NaAlo2 廢水由泵提升進(jìn)入污水站內(nèi)的反應(yīng)池，加入濃硫酸調(diào)整pH，讓其充分反應(yīng)使其生成Al(OH)3 微粒，再加入 PAM 使其形成大的絮體，在混凝沉淀池中將大部分 Al(0H)3 微粒沉淀，上清液排入出水檢測池，出水和污水站出水混合后進(jìn)入中水回用裝置。

(2)高鹽耠有機(jī)廢水預(yù)處理

BDO主裝置內(nèi)陰陽樹脂再生廢水通過管網(wǎng)輸送至二期污水輸送裝置區(qū)域內(nèi)。經(jīng)泵提升進(jìn)入電絮凝沉淀裝置。在電絮凝反應(yīng)池內(nèi)放置電絮凝反應(yīng)器并對其進(jìn)行加電，使其產(chǎn)生絮體;斜管區(qū)域沉淀分離;再經(jīng)電絮凝裝置內(nèi)的多介質(zhì)過濾器過濾，出水進(jìn)入高鹽有機(jī)廢水調(diào)節(jié)池。

(3)低鹽有機(jī)廢水預(yù)處理

廠區(qū)生活污水經(jīng)過格柵去除生活垃圾后進(jìn)入低鹽廢水調(diào)節(jié)池，其余廢水可直接進(jìn)入低鹽廢水調(diào)節(jié)池，低鹽廢水調(diào)節(jié)池廢水

用泵提升送至氣浮裝置，氣浮裝置產(chǎn)生非常微小的氣泡，其直徑僅為幾微米~幾十微米,它們可以作為非常良好的載體攜帶水中的顆粒雜質(zhì)、油等共同上浮至反應(yīng)池表面，再通過刮渣機(jī)排入渣池，從而去除來水中的油類、懸浮物質(zhì)，提高后續(xù)生化裝置的污泥活性和處理效率，氣浮裝置出水進(jìn)入綜合調(diào)節(jié)水池。

(4)生化處理

經(jīng)過預(yù)處理的高鹽有機(jī)廢水、低鹽有機(jī)廢水在綜合調(diào)節(jié)曝氣池內(nèi)混合。通過泵提升送至后續(xù)生化處理單元。本污水裝置生化工段分2個系列并列運(yùn)行。

生化部分廢水處理工藝如下:綜合調(diào)節(jié)曝氣池+水解酸化池+二級 A/O+污泥回流沉淀池+MBR。

經(jīng)預(yù)處理后的污水首先進(jìn)入綜合調(diào)節(jié)曝氣池，綜合調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)曝氣池內(nèi)增加曝氣管線，起到好氧池的作用，這樣能夠起到生化

進(jìn)水的抗沖擊效果。進(jìn)入到水解酸化池，通過水解酸化作用將污水中的難降解有機(jī)污染物斷鏈為可生物降解的小分子有機(jī)污染物，提高污水的可生化性，并通過水解酸化池去除部分有機(jī)污染物主要用于提高廢水的可生化性，同時去除部分有機(jī)污染物。經(jīng)水解酸化的污水進(jìn)入“二級 A/O+污泥回流沉淀池+MBR”，在“二級 A/O+污泥回流沉淀池+MBR”主要是高效的去除污水中可降解及難降解的有機(jī)污染物，同時通過MBR的高效截留作用，進(jìn)-步高效去除污水中的 SS。

MBR出水進(jìn)入MBR 產(chǎn)水池,用泵提升送至后續(xù)深度處理裝置.

(5)深度處理

生化處理裝置可將來水中的可生化降解有機(jī)物去除，出水中可能含有難生化降解有機(jī)物，本項(xiàng)目采用:臭氧催化氧化+吸附的工藝。

生化出水池的水由泵提升進(jìn)入臭氧催化裝置，利用臭氧的強(qiáng)氧化性將難生化有機(jī)物直接降解或轉(zhuǎn)化為可生化降解有機(jī)物，出水進(jìn)入活性焦吸附濾池進(jìn)行吸附處理，確保系統(tǒng)出水達(dá)標(biāo)，出水進(jìn)入出水監(jiān)測池。

工藝流程圖如下。

3、事故車間設(shè)備設(shè)施情況。氣浮間內(nèi)有溶氣氣浮裝置、氣浮 PAC 加藥裝置、氣浮 PAM 投加裝置、碳源投加裝置、營養(yǎng)液投加裝置、濃硫酸投加裝置。氣浮間平面布置圖如下。

4、技改情況。倍杰特公司有南、北兩個系列污水處理裝置南、北兩個系列并聯(lián)運(yùn)行，工藝流程完全相同。2023年9月20日開始對污水處理裝置技術(shù)改造，改造內(nèi)容為:

一、水解酸化池

1、水解池給水泵，水泵出水管線深入到池底底部，距離池底1.0米，將水解池改為底部進(jìn)水，上部出水至一級A池，保證混水充分循環(huán)。

2、取消原有兩臺循環(huán)泵和曝氣管道，改為編壁四臺推流器中間一臺雙曲面摸拌器，一共5臺*7.5kw=37.5kw，原有循環(huán)泵功率為 45KW*2臺=90kw、保證泥水充分視動減少污混模失，日前池內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)部分污泥腐化解體的現(xiàn)象等。

二、一級A 池

1、為保證缺氧池內(nèi)泥水均勻混合，取消原有四臺循環(huán)泵和曝氣管道，改為每個單元格內(nèi)一臺推流器。一共4臺*4kw=16kw，原有循環(huán)泵功率為22KW4臺=88KW。

三、一級0池

1、原有伸入池內(nèi)曝氣管道規(guī)格支管為 DN150，風(fēng)管流速將近 20m/s，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過風(fēng)管要求流速6-8m/s;將原有 DN150 管道改為 DN200 規(guī)格。

2、原有曝氣管道，采用一根母管 DN300，分四個支路至一級0池;支管采用 DN200，閥門后采用補(bǔ)芯變至DN150規(guī)格。母管和支管等均滿足不了風(fēng)量要求,現(xiàn)在啟動風(fēng)機(jī)后出現(xiàn)超壓憋停風(fēng)機(jī)現(xiàn)象。重新調(diào)整生化池內(nèi)曝氣盤敷設(shè)數(shù)量，增加0池內(nèi)的曝氣量。同步增加兩根 DN300碳鋼管道，送至一級0池;采用兩根并聯(lián)管道適騅吿輸滿足0池的進(jìn)氣量流速。

3、將一級0池進(jìn)水端溶解氧移動到一級0池末端，便于檢測一級0池末端溶解氧。

4、調(diào)節(jié)池原有曝氣與好氧池共用;改造后增設(shè)一臺風(fēng)機(jī)，單獨(dú)給調(diào)節(jié)池曝氣，便于控制好氧池內(nèi)溶解氧。

四、二級A 池

1、取消原有兩臺循環(huán)泵和曝氣管道，改為每個單元格內(nèi)一臺推流器。一共2臺*4KW=8KW，原有循環(huán)泵功率為22KW*2臺=44KW。

五、污泥池

1、取消污筇泥池內(nèi)的填料，將污泥池作為好氧池使用。六、MBR 污泥回流調(diào)整

1、調(diào)整目的:控制 MBR 污泥濃度，減少因污泥濃度過高對產(chǎn)水率的影響。②補(bǔ)充生化前端水池隨出水流失的污泥量，維持污泥量的平衡。

2、調(diào)整方案:

①污泥沉淀池的污泥回流，流量 50-70m3/h，回流位置為綜合調(diào)節(jié)池和一級A池，回流量各一半左右。

②MBR 的污泥回流量為進(jìn)水量的 200%。A0 污泥池至 MBR配水渠過水量較小,只能滿足 300m2/h 水量,如果回流比達(dá)到 200%,在 MBR 污泥渠內(nèi)增設(shè)一臺 600m/h污泥回流泵(變頻控制+出口流量計(jì))，目前需要從A0污泥渠至MBR 水量調(diào)整到900m/h(300+600)，采用硝化液回流泵將水量直接輸送至 MBR 配水渠內(nèi)。

③硝化液回流泵，原有管線保留，增加閥門分兩路，一路至MBR 配水渠，一路保留原有到各個區(qū)域的分支

④污泥渠內(nèi)增加回流泵，數(shù)量2臺，單臺Q600m/m,變頻控制，散設(shè)管線回流到一級0地內(nèi)。

⑤MBR 配水渠至各膜池增設(shè)預(yù)留孔洞，彌補(bǔ)原有進(jìn)水閥口徑滿足不了增加水量的缺陷，原有進(jìn)水閥規(guī)格為 DN300，膜池增加溢流口補(bǔ)充膜池進(jìn)水。

⑥MBR 膜池至污泥收集渠溢流孔洞滿足不了增加流量要求,向下擴(kuò)大，滿足水量要求。

⑦原有清洗水池改為膜沖洗水池，用于池外沖洗區(qū)域。污泥回流泵安裝在反洗水池上。

2023年9月20日首先對南系列進(jìn)行改造，北系列正常運(yùn)行12月25 日對南系列改造完成，投入使用。同時北系列停止進(jìn)水，逐步停用北系列設(shè)備進(jìn)行改造。2024年1月31日完成一級0池(好氧池)的改造，啟動風(fēng)機(jī)對一級0池(好氧池)內(nèi)的曝氣裝置進(jìn)行測試。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

1、事故發(fā)生經(jīng)過

2024 年1月31 日 14 時 20分左右，調(diào)試工程師王*立接到生產(chǎn)運(yùn)營廠長李*霞電話通知，施工隊(duì)已完成北系列一級0池(好氧池)曝氣裝置的改造，可以啟動生化曝氣風(fēng)機(jī)進(jìn)行漏點(diǎn)檢測。15 時左右，王*立去風(fēng)機(jī)房檢查完畢后啟動生化曝氣風(fēng)機(jī)，啟動后生化曝氣風(fēng)機(jī)因風(fēng)壓大、閥門開度小，風(fēng)機(jī)和曝氣管道憋壓，運(yùn)行了3分鐘左右生化曝氣風(fēng)機(jī)跳停，王*立遂去北系列一級0池池頂增大一級0池曝氣進(jìn)氣閥門開度;王*立回到風(fēng)機(jī)房后第2次啟動生化曝氣風(fēng)機(jī)，啟動后不久生化曝氣風(fēng)機(jī)又跳停王自*又再次去北系列一級0池池頂增大閥門開度，再次回到風(fēng)機(jī)房第3次啟動生化曝氣風(fēng)機(jī)，啟動不久生化曝氣風(fēng)機(jī)再次跳停，王*立再次去一級0池池頂減小閥門開度:在回風(fēng)機(jī)房的時候，王*立發(fā)現(xiàn)綜合調(diào)節(jié)池曝氣裝置進(jìn)氣閥門未關(guān)閉，便關(guān)閉了綜合調(diào)節(jié)池曝氣裝置進(jìn)氣閥門，并去綜合調(diào)節(jié)池觀察孔查看，發(fā)現(xiàn)綜合調(diào)節(jié)池?zé)o異常情況;回到風(fēng)機(jī)房后第4次啟動曝氣風(fēng)機(jī)，此次啟動后風(fēng)機(jī)未跳停,待風(fēng)機(jī)運(yùn)行穩(wěn)定后于 15 時 55 分左右離開風(fēng)機(jī)房。根據(jù)企業(yè) GDS 系統(tǒng)顯示，位于氣浮間內(nèi)的兩個可燃?xì)怏w報(bào)警器(3801-GT-0009/3801-GT-0010)16時12分開始數(shù)據(jù)異常升高，最高達(dá)到 24%LEL，但并未達(dá)到一級報(bào)警值(25%LEL)根據(jù)氣浮間內(nèi)視頻監(jiān)控顯示，內(nèi)蒙古東景生物環(huán)保科技有限公司取樣人員王* 16 時 53 分 50 秒進(jìn)入氣浮間，16 時 54 分 30 秒手(戴藍(lán)色手套)拿取樣瓶離開視頻監(jiān)控范圍:視頻監(jiān)控未見到內(nèi)蒙古東景生物環(huán)保科技有限公司取樣人員邱*霞進(jìn)入氣浮間的畫面，17時2分11秒邱*霞(戴白色手套)離開視頻監(jiān)控范圍

2、事故應(yīng)急處置情況

17 時 10 分左右倍杰特公司外施工單位作業(yè)人員趙*翔在向氣浮間放置檢修工具時，發(fā)現(xiàn)在氣浮間內(nèi)氣浮PAM 投加裝置北側(cè)、洗眼器排水管和氣浮PAM投加裝置排污管孔洞處有2人暈倒趙*翔立即呼喊董*明、王*東等5名作業(yè)人員先將邱*霞轉(zhuǎn)移至氣浮間外寬闊通風(fēng)處，董*明對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時其余5人又將王*轉(zhuǎn)移至氣浮間外。董*明對邱*霞心肺復(fù)蘇8分鐘左右后，邱*霞有了呼吸，然后董*明又對王*進(jìn)行心肺復(fù)蘇和人工呼吸。王*東于 17 時 14 分和 17 時 17 分分別向生產(chǎn)運(yùn)營副廠長龔*和生產(chǎn)運(yùn)營廠長李*霞進(jìn)行事故報(bào)告，龔*和李*霞分別于 17 時 15 分左右、17 時 20 分左右到達(dá)事故現(xiàn)場，龔*到達(dá)現(xiàn)場后立即叫人去拿空氣呼吸器，并安排當(dāng)班班長肖*撥打120急救電話，2具空氣呼吸器就位后，李*霞和龔*組織現(xiàn)場人員將空氣呼吸器面罩罩在王*和邱*霞面部進(jìn)行通氧。17 時25分左右，120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，將王*和邱*霞拉到烏達(dá)區(qū)中心醫(yī)院救治。主要負(fù)責(zé)人王*攀于 17 時 20 分左右接到倍杰特公司商務(wù)經(jīng)理胡*電話，向其報(bào)告事故情況，王*攀立即趕往烏達(dá)區(qū)人民醫(yī)院，到達(dá)醫(yī)院時王*和邱*霞已到達(dá)醫(yī)院，王*攀全程陪同救治。王*于2024年1月31日20時30分經(jīng)搶救無效死亡;邱*霞中毒昏迷，生命體征平穩(wěn)，正在救治中。2月1日16時35 分左右烏達(dá)區(qū)應(yīng)急管理局先后接到烏達(dá)區(qū)公安分局和倍杰特公司事故報(bào)告，立即趕赴事故現(xiàn)場，要求倍杰特公司全力以赴做好傷員救治、家屬安撫和現(xiàn)場管控。倍杰特公司主要負(fù)責(zé)人王*攀接到事故報(bào)告后未及時向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次生產(chǎn)安全事故造成取樣人員王*經(jīng)搶救無效后死亡，邱*霞受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失163.6萬元(不包括事故罰款)。

四、事故原因及性質(zhì)

經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和聘請專家分析論證等方式，對本起事故的原因分析如下:

(一)直接原因

倍杰特公司污水處理北系列在一級0池(好氧池)技改完成后啟動風(fēng)機(jī)調(diào)試曝氣裝置時，未關(guān)閉曝氣進(jìn)入綜合調(diào)節(jié)池的閥門，曝氣氣體攪動綜合調(diào)節(jié)池底部的污泥，致使含有高毒物質(zhì)H2S 的氣體逸散，氣體通過綜合調(diào)節(jié)池池頂孔洞大量擴(kuò)散到氣浮間并形成聚集，兩名取樣作業(yè)人員王磊、邱彩霞在 16 時 54 分取樣作業(yè)過程中吸入含有 H2S 的氣體，導(dǎo)致中毒昏迷，經(jīng)搶救一人死亡，一人受傷，是造成本次事故的直接原因。

(二)間接原因

1、風(fēng)險(xiǎn)辨湓識不充分、不全面。倍杰特公司技改完成后進(jìn)行一級0池曝氣調(diào)試時,未辨識出曝氣氣體進(jìn)入綜合調(diào)節(jié)池會攪動調(diào)節(jié)池底部污泥造成HS氣體逸散的風(fēng)險(xiǎn)，未關(guān)閉曝氣進(jìn)入綜合調(diào)節(jié)池的閥門,造成HS氣體通過未封堵管道孔洞逸散至氣浮間。

2、隱患排查治理不到位。未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除綜合調(diào)節(jié)池池頂通向氣浮間孔洞的隱患。未結(jié)合生產(chǎn)工藝特點(diǎn)，針對可能發(fā)生安全事故的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查工作。

3、安全設(shè)備設(shè)施管理缺失。未落實(shí)安全設(shè)備設(shè)施管理制度未根據(jù)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)按照國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置安全設(shè)備設(shè)施，未在氣浮間安裝固定式 H2S 有毒氣體探測器，未在氣浮間下部安裝通風(fēng)風(fēng)機(jī)。

4、對外來人員管理缺失。未落實(shí)外來人員安全管理制度在進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場前未對外來人員進(jìn)行安全告知:未要求進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場易燃易爆、有毒有害區(qū)域要佩戴勞動防護(hù)用品。

5.倍杰特公司未健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制未由主要負(fù)責(zé)人審批，無全員安全生產(chǎn)責(zé)任制考核落實(shí)情況。

6.內(nèi)蒙古東景生物環(huán)保科技有限公司雖與倍杰特公司簽訂了委托運(yùn)營協(xié)議，明確雙方安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對倍杰特公司進(jìn)了安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，但統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起取樣人員在綜合調(diào)節(jié)池上氣浮間溶氣氣浮裝置取水樣時 H2S 中毒和窒息，造成一人死亡、一人受傷的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

1、主要負(fù)責(zé)人王*攀，負(fù)責(zé)公司全面工作，未履行主要負(fù)責(zé)人法定職責(zé)。未健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制;未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度:未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;未及時報(bào)告生產(chǎn)安全事故。對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十一條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏達(dá)區(qū)應(yīng)急管理局對其處上一年收入60%罰款的行政處罰。

2、生產(chǎn)運(yùn)營廠長李*霞，負(fù)責(zé)生產(chǎn)運(yùn)營工作，協(xié)助主要負(fù)責(zé)人管理公司全面工作，未履行安全職責(zé)。未按照“管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，對分管工作履行安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”;未組織分管部門建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制;未協(xié)助主要負(fù)責(zé)人貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未組織落實(shí)分管業(yè)務(wù)的安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理;發(fā)現(xiàn)綜合調(diào)節(jié)池池頂通向氣浮間孔洞的隱患后，未及時消除事故隱患;未在調(diào)試作業(yè)前開展風(fēng)險(xiǎn)辨識。對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項(xiàng)規(guī)定，建議由烏達(dá)區(qū)應(yīng)急管理局對其處上一年收入 30%罰款的行政處罰。

3、生產(chǎn)運(yùn)營副廠長龔*，負(fù)責(zé)班組運(yùn)行及日常生產(chǎn)工作未履行安全職責(zé)。未按照“管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，對分管工作履行安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”;未組織分管部門建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制;未在統(tǒng)籌組織生產(chǎn)過程中落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度;未及時消除事故隱患對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏達(dá)區(qū)應(yīng)急管理局對其處上一年收入20%罰款的行政處罰。

4、調(diào)試工程師王*立，負(fù)責(zé)污水處理項(xiàng)目調(diào)試工作。未辨識出調(diào)試過程中安全風(fēng)險(xiǎn)，在調(diào)試一級0池曝氣裝置時未將綜合調(diào)節(jié)池曝氣管道閥門關(guān)閉，使得氣體攪動綜合調(diào)節(jié)池底部的污泥，使含有高毒物質(zhì)HS的氣體逸散至氣浮間。對該起事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏達(dá)區(qū)應(yīng)急管理局對其處上一年收入30%罰款的行政處罰。

5、安全員楊晨，負(fù)責(zé)公司安全管理工作，未有效履行安全管理人員職責(zé)。未組織或參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案:未組織或者參與本單位應(yīng)急救援預(yù)案，安全檢查流于形式。對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏達(dá)區(qū)應(yīng)急管理局對其處上一年收入20%罰款的的行政處罰。

6、烏海市倍杰特環(huán)保有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理缺失。未健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度，未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未落實(shí)外來人員安全管理制度，發(fā)現(xiàn)事故隱患未及時消除。對此次事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四鷴幸第一款第(一)項(xiàng)及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏達(dá)區(qū)應(yīng)急管理局對其給予處 70 萬元罰款的行政處罰。

7.內(nèi)蒙古東景生物環(huán)保科技有限公司雖與倍杰特公司簽訂了委托運(yùn)營合同，明確雙方安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對倍杰特公司進(jìn)了安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，但統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由烏海市生態(tài)環(huán)境局鳥達(dá)分局對其進(jìn)行約談。

六、事故防范和整改措施

該起事故教訓(xùn)深刻，暴露出企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)缺失，未對技改后的調(diào)試開展風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識，安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)不到位，未對外來人員進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場前進(jìn)行安全告知與培訓(xùn)等諸多突出問題和薄弱環(huán)節(jié)。為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故的再次發(fā)生，建議重點(diǎn)抓好以下幾方面工作:

1、全面開展風(fēng)險(xiǎn)辨識。開展全員參與的生產(chǎn)全過程風(fēng)險(xiǎn)辨識，制定完善的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，不僅要強(qiáng)化固有風(fēng)險(xiǎn)的辨識，更要加強(qiáng)對動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)的辨識與管控。

2、立即消除事故隱患并開展隱患大排查。封閉綜合調(diào)節(jié)池池頂通往氣浮間的孔洞，消除導(dǎo)致中毒和窒息的危險(xiǎn)源;組織企業(yè)各專業(yè)人員開展全方位的隱患排查，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

3、完善安全設(shè)備設(shè)施。氣浮間現(xiàn)場安裝固定式H2S 有毒氣體探測器;氣浮間下部安裝風(fēng)機(jī)，并保持通風(fēng)。在此基礎(chǔ)上全面開展設(shè)計(jì)診斷，嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)診斷發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行舉一反三整改。

4、強(qiáng)化對外來人員的安全管理。健全外來人員安全管理制度,要由具備專業(yè)能力的人員對入廠外來人員進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)告知和安全知識培訓(xùn);進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場易燃易爆、有毒有害區(qū)域的人員必須要佩戴相應(yīng)的勞動防護(hù)用品。

5、健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。制定符合各崗位實(shí)際的安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確主要負(fù)責(zé)人、各級管理人員、一線從業(yè)人員等所有崗位人員的安全生產(chǎn)責(zé)任和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制管理考核制度，對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行考核管理。

6.加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)的要求對全員重新開展安全教育培訓(xùn)，務(wù)必使從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處置措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)力和義務(wù)。

烏海市倍杰特環(huán)保有限公司要認(rèn)真吸取“1.31”一般中毒和窒息事故的深刻教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部管理，確保全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度等得到有效實(shí)施。烏達(dá)區(qū)其他企業(yè)也要從該起事故中吸取教訓(xùn)，舉一反三強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識，做實(shí)做細(xì)隱患排查，確保各項(xiàng)安全管控措施落實(shí)到位，杜絕同類型事故的發(fā)生。

附件:

1、烏海市倍杰特環(huán)保有限公司“1·31”一般中毒和窒息事故調(diào)查組成立的通知

2、烏海市倍杰特環(huán)保有限公司“1·31”一般中毒和窒息事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告

3、烏海市倍杰特環(huán)保有限公司“1·31”一般中毒和窒息事故死亡人員證明

4、烏海市信杰特環(huán)保有限公司“1·31”一般中毒和窒息事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況

5、烏海市倍杰特環(huán)保有限公司“1·31”一般中毒和窒息事故發(fā)生視頻(光盤)

6、烏海市倍杰特環(huán)保有限公司“1·31”一般中毒和窒息事故相關(guān)責(zé)任人收入證明

7、烏海市倍杰特環(huán)保有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制

8、烏海市倍杰特環(huán)保有限公司安全管理制度匯編

9、污水裝置托管運(yùn)維合同

烏海市倍杰特環(huán)保有限公司“1.31”中毒和窒息事故調(diào)查組

二〇二四年三月二十日

“1.31”事故調(diào)查組

2024年3月20日