商都縣恒匯熱電有限公司“7·2”一般坍塌生產安全事故調查報告

2024年7月2日9時30分許，內蒙古自治區烏蘭察布市輝騰錫勒綠色經濟開發區的商都縣恒匯熱電有限公司發生一起一般坍塌生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失約260萬元。

經調查認定，該起事故是一起因施工人員違規作業而導致的一般坍塌生產安全責任遲報事故。

2024年7月2日9時30分許，內蒙古自治區烏蘭察布市輝騰錫勒綠色經濟開發區的商都縣恒匯熱電有限公司發生一起一般坍塌生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失約260萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《生產安全事故罰款處罰規定》（中華人民共和國應急管理部令第14號）規定要求，7月2日商都縣人民政府批準成立了由常務副縣長熊威為組長，以商都縣應急管理局牽頭，縣發展研究中心、縣住建局、縣公安局、縣生態環境分局、縣工會組成商都縣恒匯熱電有限公司“7·2”一般坍塌生產安全事故調查組，并邀請縣紀委監委派員參加，聘請烏蘭察布市安全生產專家庫專家參加，依法開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，開展此起事故的調查工作，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問現場人員和專家論證等，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題，總結分析了事故主要教訓，提出了防范整改措施。

經調查認定，該起事故是一起因施工人員違規作業而導致的一般坍塌生產安全責任遲報事故。

一、事故基本情況

（一）工程概況

按照環保要求，商都縣恒匯熱電有限公司對原有3套脫硫系統進行拆除、更新升級改造。2024年5月30日商都縣恒匯熱電有限公司（以下簡稱甲方）與山東朗乾環境工程有限公司（以下簡稱乙方）簽署了《商都縣恒匯熱電有限公司3×130t/h燃煤鍋爐超低排放改造項目合同書》，2024年6月15日雙方簽訂了《外包工程安全管理協議》。

2024年6月19日-2024年6月22日，甲方分批次對乙方進廠的工人（工人陸續進廠）進行了安全培訓，并進行了考試。

從2024年6月22日開始，乙方對舊脫硫塔拆除，并對拆除下來的煙道等部件在地面進行二次切割破拆解體，以方便廢舊鋼材變賣。

（二）事故單位概況

1.建設單位：商都縣恒匯熱電有限公司，成立于2016年12月15日，注冊資本：貳仟萬元人民幣。住所：內蒙古自治區烏蘭察布市商都縣七臺鎮省道東、商張公路北工業園區，占地面積147畝。經營范圍：發電業務、輸電業務、熱力生產和供應等。

2.施工單位: 山東朗乾環境工程有限公司，成立于2022年11月11日，注冊資金捌仟叁佰萬元，住所：山東省濰坊市安丘市興安街道雙豐大道與永安路交叉口西200米路北。經營范圍：水污染治理；環境保護監測；燃煤煙氣脫硫脫硝裝備銷售。

具有建筑施工安全生產許可證。

許可證編號：（魯）JZ安許證字[2021]072335

具有建筑業企業資質證書，證書編號：D237294480

資質類別及等級：建筑機電安裝工程專業承包貳級、環保工

程專業承包貳級。

（三）事故發生單位安全管理情況

商都縣恒匯熱電有限公司設置有安全部，現有專職安全管理人員1人，已建立了本公司安全生產規章制度、安全生產操作規程、安全生產責任制。

（四）事故發生經過

2024年7月2日7時許，乙方工長李某某安排王某某（死者，持焊接與熱切割作業操作證）切割已拆除后放置在地面的煙道（高1.8米、寬2.7米、長3.6米、6毫米厚的鋼制長方形箱體）。侯某某（持焊接與熱切割作業操作證）切割脫硫塔塔基（高度1.7米，地面作業，塔基上部已拆除完畢）內的拉撐，兩人作業距離約3米許。

9點30分許，在脫硫塔塔基里面切割拉撐的侯某某聽見外面有掉東西的聲音，便出去查看，發現王某某所切割的方形煙道鋼板已坍塌，未見王某某本人，經過侯保川尋找后發現王某某被煙道坍塌的2塊鋼板壓住了，隨即呼叫其他人員來救援。

（五）事故現場情況

事故發生時間約為9時30分許，事故地點位于商都縣恒匯熱電有限公司廠區內。事故發生原因是作業人員王某某違規作業，在沒有吊車吊住方形煙道頂板與側板的情況下，對頂板和側板連接處進行切割，導致側板與頂板支撐力不足從而失穩向王某某一側倒塌。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生時乙方法人兼總經理孫某某在烏蘭察布市集寧區出差，7月2日9點52分孫某某接到孫某某（項目負責人）電話匯報后，要求全力搶救；11時許甲方項目負責人朱某某到達現場了解事故情況；13時許朱某某向甲方法人兼總經理楊某匯報了事故情況；16點32分恒匯公司以電話方式將事故情況上報商都縣應急管理局；17點10分恒匯公司將事故情況紙質版分別報送至商都縣應急管理局和住建局。

（二）事故現場應急處置情況

侯保川尋找后發現王某某被煙道坍塌的2塊鋼板壓住后，隨即呼叫其他人員來救援。約9點35分許孫某某（項目負責人）、現場負責人李某某等10余人先后到達事故現場。看見王某某仰側身臉面偏南，頂板和側板壓在王某某的身上，只有頭露在外面，側板上一個角鋼頭壓在王某某的脖子上。幾個人將兩塊鋼板抬起來將王某某拖了出來。

（三）醫療救治和善后情況

醫生宣布王某某經搶救無效死亡，李某某聯系殯儀館將王某某送往殯儀館，之后李某某聯系了死者家屬協商善后事宜。

（四）事故應急處置評估

事故發生后，縣委、縣政府和有關部門、企業響應及時，組織嚴密、行動迅速、救援有序、處置得力、保障到位，未發生次生事故，當地社會秩序穩定。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》相關規定，事故信息報送符合規定。

三、事故原因

經調查分析，該事故的直接原因是：

（一）事故直接原因

王某某違規作業，在沒有吊車吊住方形煙道頂板與側板的情況下，對頂板和側板連接處進行切割，導致側板與頂板支撐力不足從而失穩向王某某一側倒塌，王某某在鋼板與地面之間的擠壓之下死亡，是造成事故發生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

經過對現場勘驗、事故責任人詢問筆錄和事故現場照片分析，均已排除人為故意破壞、突發災害因素等影響。

（三）事故間接原因

經事故調查組對現場勘驗、詢問相關人員、查閱相關資料后綜合分析，導致該事故的間接原因如下：

1.朗乾公司現場安全管理不到位。在沒有吊車吊住鋼板的前提下就進行切割，屬于違規作業，而現場管理人員未能及時發現和制止，是導致事故發生的間接原因。

2.死者個人安全意識淡薄，雖然持有焊接與熱切割作業操作證，但對違規切割作業所導致的后果認識不足。

四、有關責任單位存在的主要問題?

（一）商都縣恒匯熱電有限公司

作為發包單位未嚴格貫徹落實安全生產法律法規，沒有認真履行本企業安全生產主體責任，缺少對承包單位安全生產工作的統一協調和管理，對外包單位的安全管理指導、監督不到位，對外包工程“以包代管、包而不管”，對存在的問題和隱患沒有及時發現和督促整改。

（二）山東朗乾環境工程有限公司

一是安全責任不落實、安全管理混亂。崗位責任制、管理制度和操作規程落實不到位，公司建立的安全操作規程和各項規章制度形同虛設，日常檢查不到位，重要危險點監督不力，對施工現場安全檢查缺位，違規作業，未及時予以糾正和從嚴管理。

二是安全教育培訓制度不健全，教育培訓不到位。培訓流于形式，內容單一、培訓效果差，導致現場作業人員不熟悉安全操作規程，安全意識和風險意識不強，自我防護意識差。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）免于追責人員

王某某，男，58歲，違規作業，在沒有吊車吊住方形煙道頂板與側板的情況下，對頂板和側板連接處進行切割，導致側板與頂板支撐力不足從而失穩向王某某一側倒塌，王某某在鋼板與地面之間的擠壓之下死亡，導致事故發生。對此次事故的發生負有直接責任，鑒于其在此次事故中已經死亡，建議不再追究其責任。

（二）對責任人的處理建議

1.楊某，商都縣恒匯熱電有限公司法定代表人兼總經理，是公司安全生產的第一責任人，負責該公司全面工作。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款和《生產安全事故罰款處罰規定》第十一條第一項之規定，對其處以行政處罰。

2.孫某某，山東朗乾環境工程有限公司法定代表人兼總經理，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款和《生產安全事故罰款處罰規定》第十一條第一項之規定，對其處以行政處罰。

3.朱某某，商都縣恒匯熱電有限公司生產副總兼車間主任，本項目負責人，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條和《生產安全事故罰款處罰規定》第二十條第一項之規定，對其處以行政處罰。

4.孫某某，山東朗乾環境工程有限公司業務經理，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條和《生產安全事故罰款處罰規定》第二十條第一項之規定，對其處以行政處罰。

5.李某某，山東朗乾環境工程有限公司安全員，本項目現場負責人，負責該公司安全生產管理工作。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條和《生產安全事故罰款處罰規定》第二十條第一項之規定，對其處以行政處罰。

6.李某某，山東朗乾環境工程有限公司現場施工負責人，建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三項之規定，對其處以行政處罰。

7.魏某某，商都縣恒匯熱電有限公司安全員，建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三項之規定，對其處以行政處罰。

（三）對責任單位的處理建議

1.商都縣恒匯熱電有限公司，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項和《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條第二項之規定，對其處以行政處罰。

2.山東朗乾環境工程有限公司，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項和《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條第二項之規定，對其處以行政處罰。

六、事故主要教訓

經過事故分析，該起事故應當汲取的事故教訓如下：

（一）企業安全主體責任落實不到位。建設單位未把承包單位納入本單位統一管理，未按要求對作業人員進行必要的安全教育培訓。建設方對承包方“以包代管”未按相關方安全管理要求對承包方進行有效管理。

（二）特殊作業管理缺失。針對熱切割未開具作業票，現場監護人員未對作業現場進行安全隱患排查，現場防護措施缺失、未制定專項施工方案。

（三）安全生產責任制落實欠缺。雖然制定了安全生產責任制，但相關責任人未能在生產過程中履行安全職責，在生產過程中，安全工作“人人無視、層層不管”導致責任制成為形式，直至事故發生。

七、事故整改和防范措施

“7·2” 一般坍塌生產安全事故造成1人死亡，不僅給人民群眾生命財產造成了損失，也造成了一定社會影響，為認真吸取教訓，有效預防和減少類似事故的發生，提出如下防范措施：

（一）恒匯公司和朗乾公司要認真吸取此次事故教訓，舉一反三，提高安全生產和事故防范意識，強化安全管理。

（二）朗乾公司在今后的施工中，應認真對施工現場危險和風險因素進行分析，并給出相應的防范措施，制定專項施工方案，將存在的危險和風險因素及防范措施及時對工人進行培訓。

（三）強化對施工現場人員、設備的安全管理，杜絕人員違規、違章作業和設備帶病運行。發現安全隱患要立即整改，整改不合格的不得開工。

（四）恒匯公司和郎乾公司應對施工現場進行定期和不定期安全檢查，并做好安全檢查記錄和隱患整改記錄，及時召開安全隱患專項會議。

（五）施工現場要加強作業人員勞動防護用品正確佩戴的監督檢查力度，確保作業人員按照規定配備個人勞動防護用品、做到正確佩戴使用。

商都縣恒匯熱電有限公司“7·2”

一般坍塌生產安全事故調查組

2024年9月11日

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