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(略)人民政府
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(略)主題分類:市場監管、安全生產監管
組配分類:行政執法體裁分類:公告
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(略)
(略):關鍵詞:行政執法;應急管理
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(略)高處墜落事故調查報告2024年12月21日8時55分許,
(略)(略)一所中學發生高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失約110萬元。
事故發生后,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《
(略))等有關規定,區政府成立
(略)應急管理局牽頭,區公安分局、區建設局、區教育局、區總工會等有關部門參加
(略)人民政府“12·21”一般高處墜落事故調查組(以下簡稱事故調查組)。同時,
(略)人民檢察院參加,并聘請專家成立專家組,對事故原因進行技術分析和鑒定。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現場勘查、調閱資料、詢問當事人并結合專家技術鑒定結論,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對相關單位:
(略)
經事故調查組調查認定:
(略)“12·21”一般高處墜落事故是一起因施工人員違規高空作業,導致自身從高處墜落身亡的一起一般生產安全責任事故。
一、事故有關情況
(一)事故相關單位:
(略)
1.
(略)某中學
機構類型為事業單位:
(略)
2.
(略)(以下簡稱南京聯澤)
成立于2023年10月19日,
(略)(自然人獨資),注冊資本:201萬元,統一社會信用代碼為
(略)MACYYKKA9B,法定代表人:張某某,經營范圍:包括許可項目的建設工程施工;住宅室內裝飾裝修;施工專業作業。南京聯澤是本次涉事項目的施工單位:
(略)
3.
(略)(
(略))
成立于2017年9月19日,
(略)(自然人獨資),注冊資本:200萬元,經營范圍:包括一般項目的建筑工程機械與設備租賃;機械設備租賃;特種作業人員安全技術培訓。
(略)是本次涉事項目特種車輛的出租單位:
(略)
(二)涉事項目概況
項目名稱:
(略)
項目由來:
(略)(307、308、407、408)進行出新。
2024年11月25日,
(略)為出新項目施工單位:
(略)
2024年12月6日,
(略)進行出新,合同價款為人民幣捌萬捌仟捌佰肆拾捌元零貳分(¥88848.02元),項目內容包含拆除空調。
(三)事故發生經過
2024年12月21日上午7時30分許,南京聯澤施工人員崔某某、余某某進場拆除6號樓4間辦公室的空調外機,該空調外機通過底部鋼三角架支撐固定在外墻墻面。
施工時,余某某在空調外機或鋁合金裝飾防護板上,使用角磨機切鋸空調外機鋼三角支架螺絲,
(略)欄桿上,
(略)。在拆除位于4樓高度的最后一臺空調外機時,余某某蹲在鋁合金裝飾防護板上切鋸螺絲,因鋁合金裝飾防護板無法承受重量,余某某連同空調外機、鋁合金裝飾防護板一起墜落地面。
(四)事故調查情況
1.死者余某某作為具有完全民事行為能力的自然人,在南京聯澤已安排高空作業車配合拆除空調外機情況下,
(略),站在空調外機或鋁合金裝飾防護板上進行拆除作業,且未系安全帶,違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ?80-2016)
(略)[1]及《建設工程安全生產管理條例》第三十三條[2]。
2.南京聯澤未制定安全生產責任制、安全生產教育培訓制度,安排施工人員高空拆除空調外機時,未安排專人進行現場監護,現場的安全措施依賴施工人員自覺執行,南京聯澤無有效的管理措施,該行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十一條[3]。
3.南京聯澤安排余某某、崔某某兩人拆除6號樓位于4樓高度的空調外機前,未對余某某、崔某某進行安全技術交底,違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ?80-2016)
(略)[4]及《建設工程安全生產管理條例》第二十七條[5]。
4.事發當日,南京聯澤未配備專職安全員在現場對使用高空作業車拆除空調外機作業進行監督管理,拆除人員余某某在拆除空調外機時,在未系安全帶的情況下,
(略),在空調外機鋁合金裝飾防護板上作業,現場無人制止,該行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十三條[6]。
5.
(略)某中學項目負責人對進場施工人員口頭提出安全要求,未對南京聯澤的安全生產工作進行統一協調、管理,未有效督促南京聯澤落實甲乙雙方簽訂的《施工安全責任協議書》中乙方應落實的安全責任。
6.2024年12月20日,
(略)簽訂《機械設備租賃合同》,
(略)的高空作業車從事零星工程,工程地址:
(略)
(五)事故人員傷亡和直接經濟損失情況
該起事故造成1人死亡,直接經濟損失約人民幣110萬元。
一、事故應急處置及善后賠償情況
1.共同施工人員崔某某發現余某某墜落后立即高聲呼救,
(略),
(略)下降過程中撥打120。
(略)落地后不久120救護車到達現場,經醫療救護人員現場檢查,余某某已無脈搏,送醫后經搶救無效,于10時40分許在
(略)(略)宣布死亡。
2.南京聯澤與余某某妻子劉某某等人簽訂《人民協議調解書》,約定賠償人民幣110萬元,賠償款現已付清。
經評估,事故發生后,事故單位:
(略)
三、事故原因分析
事故調查組結合現場勘查、詢問筆錄、視頻資料、有關技術鑒定和專家意見等綜合分析:
(一)直接原因
南京聯澤施工人員余某某自身安全意識淡薄,在未系安全帶的情況下,
(略),站在位于4樓高度的空調外機鋁合金裝飾防護板上從事空調外機拆除作業,導致自身和空調外機、鋁合金裝飾防護板一同從高處墜落,經搶救無效死亡,是本次事故發生的直接原因,也是本次事故發生的主要原因。
(二)間接原因
1.南京聯澤安全管理存在不足,未制定安全生產責任制和安全生產教育培訓制度;未對作業人員進行安全生產教育和培訓;未制定拆除空調外機具體施工方案;未對施工人員余某某、崔某某進行安全技術交底;未安排專職安全員在現場監督管理,導致余某某違章作業行為無人制止,是本次事故發生的間接原因之一,也是本次事故發生的次要原因之一。
2.
(略)某中學未對南京聯澤的安全生產工作進行統一協調、管理,未有效督促南京聯澤落實甲乙雙方簽訂的《施工安全責任協議書》中乙方應落實的安全責任,是本次事故發生的間接原因之一,也是本次事故發生的次要原因之一。
(三)事故技術鑒定情況
通過對事故現場的勘查和事故相關人員的詢問,事故調查組委托南京工業大學、南京信息工程大學、
(略)教授和研究員級高級工程師等3人組成專家組,對事故進行綜合研判和技術鑒定。2025年2月22日,專家組出具了《
(略)“12·21”南京聯澤高墜事故技術鑒定報告》。
四、對有關責任人員和責任單位:
(略)
(一)擬不予追究責任人員
余某某,男,南京聯澤施工人員,違反《建筑施工高處作業安全技術規范》和《建設工程安全生產管理條例》,在未系安全帶的情況下,
(略),站在位于4樓高度的空調外機鋁合金裝飾防護板上從事空調外機拆除作業,導致自身和空調外機、鋁合金裝飾防護板一同從高處墜落,經搶救無效死亡,對事故負有直接責任。鑒于余某某已于本次事故中死亡,建議不予追究責任。
(二)對事故責任單位:
(略)
1.
(略)
南京聯澤是本次事故的發生單位:
(略)
建
(略))第十四條[8]予以行政處罰。
2.
(略)某中學
(略)某中學是本次涉事項目的建設單位:
(略)
建
(略)教育局按相關規定予以處理。
(三)對事故有關責任人員的行政處罰建議
張某某,男,
(略)法定代表人。其作為單位:
(略)
建
(略)應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條[10]予以行政處罰。
五、事故暴露出的問題
(一)建設單位:
(略)
部分建設單位:
(略)
(二)安全生產制度不健全
部分施工單位:
(略)
(三)人員管理與培訓不足
項目負責人、安全監管人員缺崗缺位,導致安全監管存
(略),安全教育缺失,導致作業人員安全意識淡薄,缺乏應有的安全防護意識。
六、事故防范和整改措施建議
(一)規范施工管理流程
建設單位:
(略)
(二)健全安全生產制度?
施工單位:
(略)
(三)加強人員管理和培訓?
相關單位:
(略)
(略)(略)人民政府“12·21”一般高處墜落事故調查組
注:?
[1]?《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ?80-2016)“
(略)?高處作業人員應根據作業的實際情況配備相應的高處作業安全防護用品,并應按規定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具。”
[2]?《建設工程安全生產管理條例》“第三十三條作業人員應當遵守安全施工的強制性標準、規章制度和操作規程,正確使用安全防護用具、機械設備等”。
[3]?《建設工程安全生產管理條例》“第二十一條施工單位:
(略)
[4]?《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ?80-2016)“
(略)?高處作業施工前,應對作業人員進行安全技術交底,并應記錄。”
[5]?《建設工程安全生產管理條例》“第二十七條建設工程施工前,施工單位:
(略)
[6]?《建設工程安全生產管理條例》“第二十三條?施工單位:
(略)
[7]?《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條?發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位:
(略)
[8]?《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條事故發生單位:
(略)
[9]?《中華人民共和國安全生產法》第二十一條?生產經營單位:
(略)
[10]?《中華人民共和國安全生產法》第九十五條生產經營單位:
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