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慢病管理怎樣跳出“治病模式”？這場慢病綜合管理學(xué)術(shù)研討會給出答案

所屬地區(qū)：湖北 - 宜昌發(fā)布日期：2025-06-23

發(fā)布地址: 廣東

隨著人口老齡化進(jìn)程加快以及居民生活方式的改變，慢性病的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)攀升的趨勢，給個人、家庭乃至整個社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)。

為扎實落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》等相關(guān)文件要求，堅持預(yù)防為主，加強(qiáng)重大慢病健康管理，不斷提高縣域防病治病和健康管理能力，2025年6月21日，由中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會與海寧市醫(yī)學(xué)會、海寧市人民醫(yī)院聯(lián)合主辦，北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)智薈醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)研究院承辦的慢病綜合管理學(xué)術(shù)研討會在浙江海寧順利召開。

中國衛(wèi)生政策與醫(yī)療管理研究院(CAHPM)院長王丹，云南省安寧市醫(yī)共體總院長宋超，浙江省溫嶺市中醫(yī)院院長徐道緄，浙江省海寧市人民醫(yī)院書記陳水芳，湖北省宜昌市西陵區(qū)衛(wèi)生健康局副局長占樂云，浙江省平陽縣人民醫(yī)院院長李先鋒，廣西壯族自治區(qū)桂平市人民醫(yī)院書記容勇賢出席會議并作精彩演講。
浙江省海寧市中心醫(yī)院書記謝世峰，浙江省嵊州市人民醫(yī)院院長楊松斌，浙江省安吉縣人民醫(yī)院書記夏永法，河北省霸州市衛(wèi)健局副局長邢玉華，浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院副院長朱敏剛等出席會議并結(jié)合實踐經(jīng)驗，為進(jìn)一步推動慢病管理發(fā)展，提出了中肯建議。來自海寧市及周邊的100余位醫(yī)護(hù)人員參加了會議。
本次會議由海寧市人民醫(yī)院書記陳水芳、嵊州市人民醫(yī)院院長楊松斌、安吉縣人民醫(yī)院書記夏永法分別主持。

1

政策引領(lǐng)?實踐探索

海寧市衛(wèi)健局黨委書記、局長沈鵬立足海寧市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的全局視角，結(jié)合本地實際情況，闡述了慢病管理工作對于提升海寧市民整體健康水平的關(guān)鍵意義。他在致辭中介紹了海寧市在慢病防控體系建設(shè)、基層醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化等方面所做出的努力與成果，同時表達(dá)了對后續(xù)深化慢病管理工作的期望與決心。

中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會主任王珂從行業(yè)趨勢、理念創(chuàng)新等維度，分享了對慢病管理發(fā)展方向的深刻見解，強(qiáng)調(diào)了文化引領(lǐng)、多方協(xié)同在慢病管理中的重要性。

中國衛(wèi)生政策與醫(yī)療管理研究院王丹院長指出慢病管理需跳出“治病模式”。當(dāng)前慢病管理成本高、效果差，根源在于仍沿用急性病“醫(yī)生治療+按服務(wù)收費”的商業(yè)模式。在該模式下，醫(yī)院依賴患者生病“獲利”，而非幫助人們保持健康。
王丹強(qiáng)調(diào)，慢性病不同于急性病，其關(guān)鍵在于患者的長期依從性，尤其在肥胖、糖尿病等行為依賴型疾病中更為突出。僅靠醫(yī)生的診斷和“開方”遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，患者及家屬的持續(xù)參與才是治療成敗關(guān)鍵。他提出，慢病管理需根據(jù)病種特征設(shè)計差異化的商業(yè)模式，包括：建設(shè)疾病管理網(wǎng)絡(luò)、發(fā)展醫(yī)保整合體、探索健康-財務(wù)聯(lián)動的養(yǎng)老保險產(chǎn)品等，為縣區(qū)級防治體系提供新路徑。

2

緊密型醫(yī)共體引領(lǐng)?專病管理創(chuàng)新

2017年，安寧市依托緊密型醫(yī)共體，構(gòu)建起以市第一人民醫(yī)院、市中醫(yī)院為臨床診療技術(shù)支撐，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為聯(lián)系紐帶，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊、鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)的醫(yī)共體慢病管理中心。
安寧市醫(yī)共體總院長宋超介紹了安寧市醫(yī)共體的建設(shè)經(jīng)驗：安寧市作為城市醫(yī)共體，以慢病管理為切入點，縱向整合市一院、衛(wèi)生院等，橫向整合婦幼、中醫(yī)院等，涵蓋多方面資源；各院區(qū)錯位發(fā)展，強(qiáng)調(diào)信息、人員編制、財務(wù)等“三通”，注重政府政策突破、龍頭醫(yī)院引領(lǐng)。
工作措施上，政府主導(dǎo)成立醫(yī)防融合辦公室，醫(yī)共體成立慢病管理中心，構(gòu)建職責(zé)明確的組織架構(gòu)，包含多專業(yè)組；建設(shè)慢病管理信息平臺，發(fā)揮專家資源作用，注重藥師工作、遠(yuǎn)程診斷及人員培訓(xùn)；在防、篩、診、治、管方面形成閉環(huán)管理。

浙江省溫嶺市中醫(yī)院院長徐道緄以“基于價值醫(yī)療的臨床專病管理”為題，和大家探討價值醫(yī)療背景下的醫(yī)院專病管理。當(dāng)前醫(yī)療進(jìn)入存量博弈時代，醫(yī)院應(yīng)回歸基本、回歸價值，以患者需求為導(dǎo)向，從技術(shù)、服務(wù)、成本三方面打造差異化價值。在專病管理上，要做好選擇，分析優(yōu)勢劣勢，關(guān)注患者痛點及與競爭對手的差異點，通過全流程管控，包括院前建立信任文化、院中打造滿意文化、院后形成感動文化，以及利用天地人網(wǎng)三網(wǎng)合一進(jìn)行傳播等方式，提升醫(yī)院品牌影響力，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3

慢病管理與醫(yī)院發(fā)展的創(chuàng)新實踐

依托海寧市人民醫(yī)院（浙大一院海寧院區(qū)），海寧市的心電中心已覆蓋全市127個村衛(wèi)生室站點，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都已完成了胸痛標(biāo)準(zhǔn)化的胸痛單元創(chuàng)建。
“但我們的目標(biāo)不止于此，接下來還要推進(jìn)村衛(wèi)生站的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，爭取讓心梗患者在村里就能第一時間吃上‘胸痛一包藥’。”海寧市人民醫(yī)院黨委書記陳水芳在會上以心腦血管與呼吸慢病防治體系為例，闡述了依托信息一體化體系建設(shè)推進(jìn)慢病管理的實踐路徑。
醫(yī)院通過與上海長海醫(yī)院、浙大一院等上級醫(yī)院的先后全面托管合作，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展躍遷，目前擁有4個省級臨床重點專科建設(shè)單位。在信息化建設(shè)領(lǐng)域，海寧市構(gòu)建了覆蓋全市分級診療網(wǎng)絡(luò)的一體化信息平臺，并在醫(yī)共體層面實現(xiàn)數(shù)字化管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通。
在心腦血管慢病管理方面成效顯著：2021年獲評"浙江省心腦血管疾病防治先進(jìn)單位"，區(qū)域標(biāo)化死亡率持續(xù)下降；心電遠(yuǎn)程診斷中心覆蓋全市127個村衛(wèi)生室，實現(xiàn)基層心電數(shù)據(jù)實時傳輸；全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成胸痛單元標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，正推進(jìn)村衛(wèi)生室胸痛救治站點規(guī)范化建設(shè)。腦血管疾病救治領(lǐng)域，海寧市人民醫(yī)院（浙大一院海寧院區(qū)）卒中中心2025年第一季度取栓治療量為27例，位居嘉興地區(qū)首位，急救成功率達(dá)省內(nèi)先進(jìn)水平。
呼吸慢病管理建立全周期數(shù)字化防控體系，針對慢阻肺、哮喘等重點病種實施同質(zhì)化管理，被PCCM中國縣域慢性氣道疾病醫(yī)療能力提升項目評為示范單位；腫瘤、腎病等慢性病通過全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)、多學(xué)科聯(lián)合診療等機(jī)制深化管理；創(chuàng)新推廣 "互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理" 服務(wù)模式，形成覆蓋診前、診中、診后的全鏈條慢病管理閉環(huán)。
上述實踐不僅提升了區(qū)域慢病綜合防控水平，更推動心內(nèi)科、呼吸科等專科發(fā)展成為省級臨床重點專科，實現(xiàn)慢病管理與學(xué)科建設(shè)的協(xié)同共進(jìn)。

經(jīng)統(tǒng)計，平陽縣每年因腫瘤病人外流導(dǎo)致醫(yī)保資金大量流失，為改變這一現(xiàn)狀，2023年6月，平陽縣政府與浙江省腫瘤醫(yī)院簽訂戰(zhàn)略協(xié)議，依托平陽縣人民醫(yī)院建設(shè)腫瘤中心。目前，已有十個科室與省腫瘤醫(yī)院專家團(tuán)隊緊密合作。同時，醫(yī)院基于區(qū)域優(yōu)勢及百姓信任，布局慢病管理、常見住院治療等。
會上，浙江省平陽縣人民醫(yī)院院長李先鋒“從構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量管理體系促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展”這一角度，與大家作分享交流。
2012年起，醫(yī)院與臺灣醫(yī)院合作，借鑒其依靠醫(yī)療質(zhì)量委員會治理醫(yī)院的經(jīng)驗，構(gòu)建三級組織架構(gòu)，重視科室安全管理小組。從2018年開始建立指標(biāo)體系，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略需求，從服務(wù)能力、質(zhì)量安全、運營效益、科研教育、滿意度五個維度，設(shè)置60到67個重點監(jiān)控指標(biāo)，不同科室指標(biāo)不同。
通過院科溝通確定指標(biāo)，與月績效、半年度增長獎、年度目標(biāo)考核獎等掛鉤。定期召開質(zhì)量安全委員會，職能科室日常監(jiān)督，領(lǐng)導(dǎo)分組深入科室。定期發(fā)布質(zhì)量簡報，質(zhì)量考核與診療組長、專管員掛鉤，結(jié)果運用到職稱晉升等方面。門診總量、人均產(chǎn)值上升，控制過度醫(yī)療，手術(shù)占比、CMI值等關(guān)鍵指標(biāo)逐年向好，醫(yī)療服務(wù)收入占比達(dá)35.85% 。
學(xué)科建設(shè)方面，醫(yī)院以省市縣院四級專科為基礎(chǔ)打造學(xué)科群，并依據(jù)縣醫(yī)院定位，重點建設(shè)五大中心與新的服務(wù)體系，為學(xué)科發(fā)展筑牢根基，推動縣域醫(yī)療水平提升。

廣西桂平市人民醫(yī)院于2021年啟動院內(nèi)慢病管理中心建設(shè)。
“在建設(shè)慢病中心進(jìn)程中，醫(yī)院做了大量基礎(chǔ)性工作。”廣西壯族自治區(qū)桂平市人民醫(yī)院書記容勇賢介紹了醫(yī)院創(chuàng)新慢病管理模式，提升基層醫(yī)療服務(wù)效能的經(jīng)驗做法。
先是建章立制，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定相關(guān)制度、流程、預(yù)案及實施方案，明確各級職責(zé)分工。多次開展培訓(xùn)，并投入300多萬搭建信息化平臺。
宣傳教育方面，通過多種渠道向群眾普及健康知識，有效提升群眾健康素養(yǎng)與就醫(yī)依從性。篩查方式豐富多樣，涵蓋機(jī)會性、主動性以及政策層面的篩查，針對高發(fā)疾病積極開展體檢等工作，致力于做到早診早治。
診斷治療上，派遣骨干醫(yī)師常駐衛(wèi)生院，助力提升基層診療能力，村醫(yī)也通過培訓(xùn)與進(jìn)修提升業(yè)務(wù)水平。
康復(fù)環(huán)節(jié)，醫(yī)院在人員、場地、設(shè)備上大力投入，以縮短康復(fù)時間，降低致殘率。管理過程中，對不同人群進(jìn)行分類管理，借助信息化手段實現(xiàn)數(shù)字賦能管控。
同時，搭建多個中心的信息化平臺，集成遠(yuǎn)程會診功能，顯著提升工作效率與患者就醫(yī)體驗。通過慢病管理，實現(xiàn)了縣鄉(xiāng)村急慢分治，提升了衛(wèi)生院服務(wù)能力與群眾就醫(yī)滿意度。

來自湖北省宜昌市西陵區(qū)衛(wèi)生健康局副局長占樂云在會上帶來了“多模態(tài)督脈熏蒸療法在腫瘤治療中的研究”。中醫(yī)在基層醫(yī)療中非常重要，多模態(tài)舒脈胸針療法是中醫(yī)外治的創(chuàng)新模式，融合多種治療手段，核心原理是多模態(tài)理論與雙鳧理論融合，通過宏觀溫通、微觀開啟的雙向調(diào)節(jié)，形成三位一體治療體系。該療法借助熱力和藥力，實現(xiàn)藥物滲透，可用于腫瘤治療的各個階段，能提升患者精氣神，增強(qiáng)信心，降低放化療毒性，改善生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

4

縣級醫(yī)院慢病管理困局與破局路徑

討論環(huán)節(jié)聚焦兩個方面：一是當(dāng)前慢病管理面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略，二是多學(xué)科協(xié)作在慢病管理中的角色定位與協(xié)作機(jī)制構(gòu)建。此環(huán)節(jié)由浙江省安吉縣人民醫(yī)院書記夏永法主持。
“縣級醫(yī)院在慢病管理中面臨省級醫(yī)院競爭，技術(shù)服務(wù)難有優(yōu)勢。”海寧市中心醫(yī)院書記謝世峰指出，做好慢病管理需從社會、醫(yī)院、患者三個層面發(fā)力，社會層面政府、醫(yī)保、疾控需給予支持；醫(yī)院層面要有技術(shù)、管理及信息整合能力；患者層面要加強(qiáng)其對疾病的認(rèn)知和依從性。
平陽縣人民醫(yī)院院長李先鋒也參與了討論，他提到慢病管理工作艱巨，存在諸多困惑，如人力有限、患者依從性差、流程需標(biāo)準(zhǔn)化等。也分享了通過靈活調(diào)配人力、提升患者信任度等應(yīng)對方式，還強(qiáng)調(diào)慢病管理對提升區(qū)域百姓健康水平、節(jié)省醫(yī)保資金有長遠(yuǎn)意義。
嵊州市人民醫(yī)院院長楊松斌表示，形勢迫使縣級醫(yī)院深入?yún)⑴c慢病管理，主要醫(yī)生主動下沉基層，樹立學(xué)術(shù)權(quán)威，打通雙向轉(zhuǎn)診通道；桂平市人民醫(yī)院書記容勇賢認(rèn)為需加強(qiáng)人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)和服務(wù)提升，還可發(fā)展體檢、美容等自費業(yè)務(wù)；霸州市衛(wèi)健局副局長邢玉華分享了對慢病管理的看法，指出存在醫(yī)院缺乏信心、患者需求不足、信息化不佳等問題；嘉善第一人民醫(yī)院副院長朱敏剛提到，慢病管理挑戰(zhàn)在于動力不足，包括老百姓依從性差、績效機(jī)制不完善等。醫(yī)共體建設(shè)可作為慢病管理的契機(jī)，做好統(tǒng)籌、篩查、專家支撐等工作，同時要理順利益鏈條，完善信息系統(tǒng)和績效考核激勵機(jī)制，重視雙向轉(zhuǎn)診，精準(zhǔn)管理體檢陽性病人，以應(yīng)對競爭，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

尾聲

此次慢病管理學(xué)術(shù)研討會，專家們各抒己見，從政策解讀到實踐經(jīng)驗分享，從創(chuàng)新模式探討到挑戰(zhàn)應(yīng)對策略，為慢病管理事業(yè)發(fā)展提供了豐富思路與寶貴經(jīng)驗，將有力推動慢病管理工作邁向新臺階，助力健康中國目標(biāo)的實現(xiàn) 。

來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)封面圖源：CMT