（此文件已于2024年1月1日宣布廢止）
黔東南府辦函﹝2019﹞10號
各縣（市）人民政府，州政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
《黔東南州城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險實施方案（試行）》已經(jīng)州人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
黔東南州人民政府辦公室
2019年2月27日
黔東南州城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險實施方案（試行）
為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險制度，健全我州多層次醫(yī)療保障體系，通過職工醫(yī)保個人賬戶和醫(yī)保統(tǒng)籌基金建立大額醫(yī)療補(bǔ)充保險，提高城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障水平，根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見》（黔府辦函〔2018〕135號）和《省人力資源和社會保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶政策的意見》（黔人社廳發(fā)〔2015〕35號）精神，結(jié)合我州職工醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況，制定本實施方案。
一、基本原則
（一）堅持以人為本、完善大病保險。完善職工醫(yī)療保險制度，建立大額醫(yī)療補(bǔ)充保險，重點保障大病患者醫(yī)療待遇。
（二）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、協(xié)同政策聯(lián)動。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)保險等制度的銜接，充分發(fā)揮各項制度協(xié)同互補(bǔ)，提高城鎮(zhèn)職工大病保險的補(bǔ)充、托底作用和保障功能。
（三）堅持政府主導(dǎo)、實現(xiàn)專業(yè)承辦。強(qiáng)化醫(yī)保在政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面的職責(zé)，采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式：（略）
二、籌資機(jī)制
（一）資金來源和籌資標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險基金籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元，由參保人員個人賬戶資金承擔(dān)30元，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)30元。全州各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一從參保人員的個人賬戶資金和統(tǒng)籌基金中按標(biāo)準(zhǔn)扣減代繳。
大額醫(yī)療補(bǔ)充保險基金籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基金運(yùn)行情況實行動態(tài)調(diào)整。
（二）統(tǒng)籌層次
城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險實行州級統(tǒng)籌，由州醫(yī)療保障局統(tǒng)一保障政策、統(tǒng)一組織實施、統(tǒng)一基金籌集、提高基金抗風(fēng)險能力。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對象。已經(jīng)參加黔東南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險，并按時足額繳費的參保人員。
（二）保障范圍和方式：（略）
（三）保障水平。1.報銷比例：發(fā)生超過職工醫(yī)療保險最高支付限額20萬元以上的符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用，（略）按95%報銷。2.年度最高支付限額：大額醫(yī)療補(bǔ)充保險年度最高支付限額為30萬元。
四、經(jīng)辦模式
（一）（略）承保。在堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則下，（略）。承保內(nèi)容主要包括保險期間、保險金額、保險責(zé)任、理賠事項、管理服務(wù)、盈虧率、動態(tài)調(diào)整機(jī)制等。符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。
（二）實行合同管理。（略）簽署城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險承保合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則為3年。二是在州級合同框架內(nèi)，各縣（市）（略）簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)和經(jīng)辦規(guī)程等內(nèi)容，協(xié)議一年一簽。凡因違反合同和協(xié)議約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害權(quán)益人正當(dāng)權(quán)益的，可按照約定提前終止或解除合同、協(xié)議，并依法追究責(zé)任。
五、管理服務(wù)
（一）理賠程序。參保人員憑社會保障卡，（略）直接結(jié)算大額醫(yī)療補(bǔ)充保險費用，（略）清算。
（二）資金使用與撥付。州級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度末月的25日前將籌集的醫(yī)療保險基金扣除10%的風(fēng)險調(diào)節(jié)金后，（略），作為參保人員的保費。風(fēng)險調(diào)節(jié)金用于政策性虧損造成大額醫(yī)療補(bǔ)充保險基金風(fēng)險的調(diào)控。
（三）資金結(jié)算。遵循收支平衡、保本微利的原則，（略）與州級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年進(jìn)行一次清算。（略）承辦城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險的盈虧率（含運(yùn)行成本）控制在當(dāng)年保費的5%以內(nèi)。資金理賠率超過保費105%以上的，先由風(fēng)險調(diào)節(jié)金進(jìn)行彌補(bǔ)，不夠彌補(bǔ)的，由統(tǒng)籌基金解決，次年調(diào)整政策時予以平衡；資金理賠率達(dá)不到保費95%的，結(jié)余部分劃入次年風(fēng)險調(diào)節(jié)金。城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險基金的利息納入保險風(fēng)險調(diào)節(jié)金。
（四）監(jiān)督管理。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依據(jù)財務(wù)管理有關(guān)規(guī)定設(shè)立城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險基金專戶，實行單獨核算，專戶管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)接受財政和審計部門的監(jiān)管，確保基金安全運(yùn)行。
六、其他
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，通力合作。開展城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險是加快健全全民醫(yī)保體系，解決人民群眾因病致貧返貧的重要制度。各相關(guān)部門要高度重視，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任，加強(qiáng)溝通協(xié)作，確保工作有序深入推進(jìn)。醫(yī)療保障行政部門要加強(qiáng)對大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體組織實施、技術(shù)指導(dǎo)、制定配套措施和監(jiān)管等工作；財政部門負(fù)責(zé)保障相關(guān)經(jīng)費落實及基金監(jiān)管;審計部門負(fù)責(zé)對職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的審計檢查；（略）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險具體經(jīng)辦，同時要加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提高服務(wù)能力和水平。
（二）加強(qiáng)宣傳，提高知曉率。加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險政策的宣傳和解讀，提高知曉率。同時密切跟蹤和分析輿情，增加全社會的保險責(zé)任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為政策的實施營造良好的社會環(huán)境。
（三）本方案從2019年1月1日起執(zhí)行。由州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)對本方案進(jìn)行解釋。