最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合制定了《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，進一步明確醫保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關工作制度機制。為有力有效懲治醫保騙保犯罪，充分發揮“辦理一案、治理一片”的作用，最高人民法院、最高人民檢察院選編了部分已審結生效醫保騙保犯罪典型案例，現予公布。這些案例從多個角度反映了醫保騙保犯罪的行為手段及其社會危害性，表明了司法機關依法懲治醫保騙保犯罪的態度和立場，體現了司法機關以實際行動切實維護人民群眾利益、推進更高水平平安中國建設的責任和擔當。

案例一

劉某甲、劉某乙、劉某丙詐騙案

——依法嚴懲醫保騙保犯罪集團

01基本案情

2013年1月至2016年8月間，被告人劉某甲、劉某乙、劉某丙作為天津某民營醫院的投資人、實際經營者、利益所得者，組織、領導醫院員工陳某、魏某容、李某全等人（均另案處理），通過虛假宣傳、虛開藥方、虛增售藥、虛假住院等手段空刷醫保卡，長期實施騙取醫保基金行為。上述人員發展辛某蓮等人（均另案處理）作為聯絡員，聯絡員又發展張某文、王某森等人（均另案處理）作為村級斂卡人或司機，在天津市濱海新區、靜海區等地進行宣傳，以持醫保卡到醫院看病可以免費治病、免費接送、免費吃飯、免費住院以及出院時獲贈藥品或者現金等為噱頭，吸引大量城鄉醫保持卡人到醫院虛假診治、住院，通過空刷醫保卡方式騙取醫保基金。該醫院人員通過以上方式騙取天津市社會保險基金管理中心（后相關職能的承接轉為天津市醫療保障基金管理中心）共計1億余元。劉某甲主要負責人事任免、虛假用藥、病人篩選、財務審批、應付“醫保檢查”等工作，劉某乙主要負責藥品采購、財務審批、虛假病歷材料、應付“醫保檢查”等工作，劉某丙主要負責虛假宣傳。

02刑事訴訟過程

天津市人民檢察院第三分院以劉某甲、劉某乙、劉某丙犯詐騙罪提起公訴。天津市第三中級人民法院經審理認為，劉某甲、劉某乙、劉某丙以非法占有為目的，采用空刷醫保卡的方式騙取醫保基金1億余元，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪。劉某甲、劉某乙、劉某丙招募大量醫護、工作人員、宣傳人員實施犯罪，持續時間久、范圍廣、數額大、人員多，已形成犯罪集團。在犯罪集團中，劉某甲、劉某乙、劉某丙均起組織、策劃、指揮作用，系犯罪集團的首要分子。劉某甲系累犯，應從重處罰。據此，依法認定劉某甲、劉某乙、劉某丙犯詐騙罪，判處劉某甲無期徒刑，剝奪政治權利終身，并處沒收個人全部財產；判處劉某乙有期徒刑十五年，并處罰金人民幣五十萬元；判處劉某丙有期徒刑十三年，并處罰金人民幣四十萬元。劉某甲、劉某乙、劉某丙提出上訴。天津市高級人民法院依法裁定，準許劉某乙、劉某丙撤回上訴；駁回劉某甲的上訴，維持原判。

03典型意義

本案系依法從嚴懲處醫保騙保犯罪的典型案例。醫保騙保犯罪嚴重危害醫保基金安全，損害人民群眾醫療保障合法權益，人民法院、人民檢察院始終堅持依法從嚴懲處醫保騙保犯罪，重點打擊幕后組織者、職業騙保人等，對組織、指揮犯罪集團騙取醫保基金的，依法從重處罰。本案中，劉某甲等三人招募大量醫護、工作人員實施醫保騙保犯罪，并招募大量人員虛假宣傳及斂取醫保卡進行空刷，組成了成員固定的犯罪組織，醫保詐騙持續時間長、范圍廣、數額大、人員多，已形成犯罪集團。劉某甲、劉某乙、劉某丙系犯罪集團的首要分子。劉某甲等三人通過虛假宣傳、虛開藥方、虛增售藥、虛假住院等空刷醫保卡的方式，有組織地騙取醫保基金1億余元，數額特別巨大，性質極為惡劣，社會危害極大。檢察機關準確指控、人民法院依法認定劉某甲、劉某乙、劉某丙系犯罪集團的首要分子，依法從嚴懲處，分別判處無期徒刑和十年以上有期徒刑，充分體現了司法機關依法從嚴懲處醫保騙保犯罪、有力維護醫保基金安全的決心。

案例二

楊某俠貪污案

——利用報銷審核職務便利貪污醫保基金

01基本案情被告人楊某俠系湖南省洪江市某中心衛生院職工（集體職工）。2019年初，楊某俠利用負責城鄉居民醫療保險報銷審核工作職務便利，從本院防疫專干處獲取每月上報的本鄉農村居民死亡人員名單信息，通過醫保報銷系統查詢死亡人員本年度報銷金額和剩余報銷額度，根據余額確定準備套取的金額。隨后，楊某俠找醫院的臨床醫生開具相應金額的醫療處方，進行繳費操作、打印收費票據后，再在醫院收費系統里進行退費沖賬。因衛生院發票管理不規范，對已做退費處理的收費票據不需要進行作廢登記，楊某俠將實際上已在醫院收費系統退費的票據和醫療處方錄入城鄉居民醫保報銷補償系統，自動生成可報銷補償金額后，楊某俠利用衛生院收費管理漏洞，從收費室收到的現金中拿出（領取）相應金額的報銷補償資金，據為己有。2019年1月至2021年4月間，楊某俠采取上述方式，套取174名已死亡人員城鄉居民醫保報銷門診費用共計6萬余元。楊某俠已全額退贓。

02刑事訴訟過程

湖南省洪江市人民檢察院以楊某俠犯貪污罪提起公訴。洪江市人民法院經審理認為，楊某俠身為國家工作人員，利用職務便利，制作虛假的醫保報銷材料套取國家醫保資金，據為己有，其行為已構成貪污罪。楊某俠在提起公訴前退繳全部違法所得，可從輕處罰。據此，依法認定楊某俠犯貪污罪，判處有期徒刑一年六個月，并處罰金人民幣十萬元。楊某俠提出上訴。湖南省懷化市中級人民法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

03典型意義

本案系醫保報銷審核工作人員利用醫保報銷審核職務便利貪污醫保基金的典型案例。楊某俠所在的洪江市某中心衛生院系差額撥款事業單位，楊某俠負責城鄉居民醫保報銷審核，依法以國家工作人員論。楊某俠利用醫保報銷審核職務便利，制作虛假材料，套取已死亡人員城鄉居民醫保報銷門診費用，數額較大，其行為已構成貪污罪。楊某俠作案時間長達二年而未被發現，反映出部分醫藥機構及醫保經辦部門在醫保基金使用、監督、審核工作中存在漏洞，暴露出部分醫保經辦機構工作人員法律意識淡薄、職責權力邊界認識不清。本案提示醫保審核、監督等行政部門工作人員要審慎履職，切莫以身試法。

案例三

趙某澤、趙某貪污案——衛生院院長利用職務便利偽造材料貪污醫保基金

01基本案情2014年1月至2019年8月間，被告人趙某澤在領辦某鎮中心衛生院并任名譽院長期間，為騙取醫保資金，利用經營管理衛生院職務之便，安排工作人員黃某超、張某華、錢某、吳某迎冒用具有執業醫師資格的馮某功、喬某如、王某輝等人名義偽造住院病人病歷，將住院病人真實使用的醫保不能報銷的藥品替換成醫保能報銷的藥品，并虛增住院病人所使用的醫保范圍內藥品，用醫保資金予以報銷。安排閆某磊（另案處理）制作虛假購藥發票374張用于平賬，票面金額共2180萬余元。被告人趙某作為衛生院副院長（主持工作）、法定代表人，明知其父趙某澤騙取醫保資金，仍在范縣參合農民住院確認單、范縣新型農村合作醫療住院補償票據、范縣城鄉居民醫療保險住院補償票據上簽字，用醫保資金予以報銷。二人套取醫保資金1800萬余元，已撥付至衛生院公共賬戶 1600萬余元，其中500萬余元用于基礎設施建設和醫療設備購置、更新，500萬余元用于墊付2019年5至8月份病人住院費用，100萬余元用于趙某澤和趙某購買家用汽車，80萬余元用于趙某澤和趙某為自己和家人購買保險，90萬余元留存在衛生院公共賬戶，其余用于趙某澤、趙某個人及家庭日常生活開支。案發后追回贓款580萬余元。

02刑事訴訟過程

河南省范縣人民檢察院以趙某澤、趙某犯貪污罪提起公訴。范縣人民法院經審理認為，趙某澤作為名譽院長，利用其領辦、經營管理某鎮中心衛生院的職務便利，采取指使他人偽造住院病人病歷、虛增住院病人醫保用藥、制作虛假購藥發票等手段，騙取城鄉居民基本醫療（原新型農村合作醫療）保險資金，數額特別巨大；趙某作為衛生院副院長，明知趙某澤采取上述手段騙取醫保資金，仍在范縣參合農民住院確認單、范縣新型農村合作醫療住院補償票據、范縣城鄉居民醫療保險住院補償票據上簽字，幫助趙某澤騙取醫保資金，其行為均已構成貪污罪。在共同犯罪中，趙某澤系主犯；趙某系從犯，依法減輕處罰。趙某澤、趙某有坦白、部分贓款已追回等情節。據此，依法認定趙某澤、趙某犯貪污罪，判處趙某澤有期徒刑十年，并處罰金人民幣五十萬元；判處趙某有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣十萬元。趙某澤提出上訴。河南省濮陽市中級人民法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。

03典型意義

本案系衛生院院長利用職務便利偽造材料貪污醫保基金的典型案例。根據最高人民檢察院法律政策研究室《關于集體性質的鄉鎮衛生院院長利用職務之便收受他人財物的行為如何適用法律問題的答復》，經過鄉鎮政府或主管行政機關任命的鄉鎮衛生院院長，在依法從事本區域衛生工作的管理與業務技術指導，承擔醫療預防保健服務工作等公務活動時，屬于刑法第九十三條第二款規定的其他依照法律從事公務的人員。趙某澤與縣醫保局簽訂領辦協議，領辦衛生院并被任命為名譽院長，參與決策和管理，趙某被任命為副院長。領辦后，衛生院保持公益性事業單位性質不變，所投入的資產為國有資產，所有權歸國家，在縣衛生局直接領導下, 在衛生法律法規許可范圍內, 完成上級指令的公共衛生保障任務。趙某澤、趙某利用職務便利，侵吞、騙取醫保基金，其行為已構成貪污罪。國家工作人員貪污醫保基金等醫療領域腐敗行為和違法違紀行為，不僅侵蝕黨執政的政治根基，而且損害人民群眾獲得感、幸福感、安全感，應依法嚴肅懲處。

來源：最高人民法院

編輯：董佳雯

責編：劉汝時