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2024年11月1日15時10分許，湖南XX鋼管（集團）有限公司下屬子公司湖南XX工程建設有限公司在2#熱處理線淬火爐爐底升降油缸更換過程中，發生一起火災事故，致1人死亡，2人受傷，直接經濟損失約160萬元。事故發生后，市人民政府高度重視，要求迅速查明事故原因，切實做好事故現場善后處置，深刻吸取事故教訓，舉一反三，切實開展企業安全生產隱患排查治理，防范類似事故的發生。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、湖南省人民政府《湖南省生產安全事故調查處理辦法》（湘政發〔2022〕9號）等有關規定，經衡陽市人民政府批準，成立了由市應急管理局、市總工會、市公安局、市消防支隊及蒸湘區人民政府等單位組成的湖南XX鋼管（集團）有限公司“11·1”一般火災事故調查組（簡稱“事故調查組”），對該起事故開展調查。事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱資料，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。針對事故原因和暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。一、事故基本情況（一）涉事單位基本情況。1.湖南XX工程建設有限公司（以下簡稱“XX工程公司”）該單位成立于2020年5月28日（曾用名：湖南XX建設工程有限公司），系湖南XX鋼管（集團）有限公司全資控股的子公司。該單位取得了由湖南省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》，編號：（湘）JZ安許證字[2021]00****，有效期至2027年1月9日，許可范圍：建筑施工；取得了由湖南省住房和城鄉建設廳頒發的《建筑業企業資質證書》，編號：D24318****，有效期至2026年1月21日，經查，該單位成立了安全生產管理機構，內設綜合管理科、安全環保科、設備運行科、工程技術科等內設科室，下轄一工區（89維修工段、特管維修工段）、二工區（340維修工段、180維修工段）、冶煉工區（煉鐵維修工段）、機動工區（機動維修工段）等四個生產工區。單位相關安全管理人員和特種作業人員均已取得安全培訓合格證和特種作業操作證，并在有效期內。目前該單位承接的主要業務，為湖南XX鋼管（集團）有限公司各二級廠設備維修保養和技改的項目施工。2.湖南XX鋼管（集團）有限公司（以下簡稱“XX公司”）。該單位成立于1998年7月8日，系省屬國有企業，企業類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人代表）。經查，該單位現有在崗員工3100余人，內設安全環保部、質量管理部（檢驗檢測中心）、設備工程部、市場投資規劃部、企業管理和人力資源部等職能部門；下設煉鋼廠、煉鐵廠、89廠、180廠、219廠、340廠、720廠及特種鋼管、管加工、能源等10個二級廠。公司主要負責人、安全管理人員和特種作業人員均已取得安全培訓合格證和特種作業操作證，并在有效期內。事故發生地點，為XX工程公司承攬的340廠2#熱處理淬火爐舉升油缸更換施工作業現場。（二）事故當事人基本情況。肖**，男，漢族，50歲，家庭住址：XX縣XX鎮XX村，身份證號碼：43042219740809****，系XX工程公司現場作業人員，當班作業班組長，取得了焊接與熱切割作業證（編號：T43042219740809****），在事故中死亡。謝**，男，漢族，36歲，家庭住址：湖南省XX縣XXX鎮XX村XX組，身份證號碼：43042219890723****，系XX工程公司現場作業人員，當班電焊切割操作工，取得了焊接與熱切割作業證（編號：T43042219890723****），在事故中受傷。陳*，男，漢族，36歲，身份證號碼：43040519891008****，家庭住址：衡陽市XX區XX鄉XX安置房X棟X單元XXXX室，系XX工程公司現場作業人員，當班鉗工，在事故中受傷。（三）事故現場勘查情況。1.事故單元基本情況事故發生在由XX工程公司承攬的340廠2#熱處理淬火爐舉升油缸更換施工作業現場，該作業現場位于2#熱處理淬火爐設備基坑（負一層）。該淬火爐由位于地面上的熱處理爐和地面下設備基坑內的機械升降部分組成，地面下設備基坑屬有限空間。爐底基坑呈長方形，基坑面積長18米*寬16米，面積約288平米，基坑深度4.4米，基坑南、北面兩翼各布置了一個行人出入口，兩出入口直線距離間距約16米，坑內布置了一套2#淬火爐舉升機構及其輔屬設施。基坑內環境陰暗潮濕，未安裝照明設施[1]，未見設置有視頻監控。2.事發區域設備設施布置情況（1）概況。2#熱處理淬火爐基坑機械舉升機構由斜坡面、移動梁、液壓舉升油缸組成，其功能用于完成淬火爐的步進工作，實現鋼管進出淬火爐。事故發生時，2#熱處理淬火爐舉升油缸正在實施更換作業（如圖1）。
?圖1 事故現場照片（2）斜坡面（斜軌道）。2#淬火爐在地面下的基坑內布置有16個水泥墩，每個墩上安裝一個鋼結構的斜坡面（斜軌道），斜坡角度約30°，其上層移動梁的鋼輪在這個斜坡面（斜軌道）上移動，完成移動梁的升降工作。斜坡面（斜軌道）的底端安裝有鋼制的輪檔，以限定鋼輪在斜坡面（斜軌道）上的最低位置(如圖2、3)。
?圖2 水泥墩及斜坡面（斜軌道）平面布置圖
?圖3 水泥墩及斜坡面（斜軌道）照片（3）移動梁。移動梁是淬火爐機械部分上下升降的傳動機構，其動力是源于安裝在梁底部的兩個液壓缸，液壓缸內的液壓油在液壓站的作用下，缸內油壓作用于缸內的活塞上，推動活塞移動而將力量作用于移動梁上，通過鋼滾輪的上、下移動，實現移動梁的升降工作（如圖4）。
?圖4 移動梁照片
（4）液壓舉升油缸。設備型號 CD250B200/140-1120，油缸缸徑200mm，活塞桿直徑140mm，伸出最大行程1120mm，工作行程1106mm,工作壓力13MPa。其安裝位置位于移動梁的下部，2#淬火爐共配置有二個相同型號的液壓缸，缸體安裝時角度與斜坡面（斜軌道）角度一致，是推動淬火爐升降的構件，缸體兩站安裝有耳環形狀的連接件，其下端安裝在專用的水泥基礎上，上端安裝在移動梁上，分別與底座及移動梁上配套的耳環連接件相接，耳環孔中用軸銷銷住，且在銷軸兩端設止脫擋板，防止銷軸在運動中從耳環孔中脫出，液壓缸的活塞桿端（上端）與移動梁相連接（如圖5、6）。（5）現場遺留物勘查情況涉事基坑進出口設置了“未經許可嚴禁進入”安全告知牌（圖7），擬更換的液壓缸兩根進出油管接頭均已拆卸，現場油管接頭裸露，未采取安全可靠的封堵措施（圖8），現場可見脫離的油管接頭及拆卸下的油管；淬火爐底部2個支撐鋼滾輪與輪檔之間存有壓碎的木頭，鋼滾輪附近地面上遺留有碎裂的木頭碎片（圖9），屬施工時采用木頭支撐液壓缸所致。XX工程公司《熱處理淬火爐舉升油缸更換施工方案》要求，在更換液壓缸應采用鋼性支撐，但現場未發現存有鋼性支撐相關設施。事故現場液壓缸上方銷鈾止動擋板已完全用氣割槍割除，附近散亂放置有氣割槍、鐵錘、扳手、撬棍、鋼絲繩、手拉葫蘆等工具以及兩具干粉滅火器，氣割槍的氧氣和乙炔管線由基坑北側出入口引入。事故液壓缸東面區域地面有較大面積液壓油跡，油跡最遠處距液壓缸下方油管接頭約8m。說明施工過程中支撐液壓缸的木頭被壓碎后，缸體下沉，導致缸體活塞將內部液壓油擠壓而出，其液壓油噴射距離有8m。
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圖7 基坑進出口安全告知牌
?圖8 拆卸的油管接頭照片
?圖9 壓碎的木頭照片（6）施工人員站位勘查情況經現場勘查，并結合調查問話發現，事發時謝**正在實施動火氣割作業，其站位在涉事液壓缸北側；肖**站位緊靠涉事液壓缸南側，其背面正對著液壓缸下方油管接頭；陳*站于謝**北側約1m處，3人均面向動火切割點。二、檢驗鑒定情況（一）涉事液壓缸工藝原理及其舉升能力測定。液壓缸內安裝有活塞和活塞桿，液壓缸兩端各有一個進出油管及接頭，兩接頭分別連接來自液壓站的液壓油管。液壓缸通過液壓站提供動能，液壓油將壓力傳遞到缸內活塞上，推動活塞及活塞桿的運動完成缸體舉升。當活塞桿伸出時，帶動框架上升，框架下方16個鋼滾輪在斜坡面（斜軌道）上升，垂直提升高度約230mm，上升到位后，平移油缸前進到位；液壓缸接收到下降控制信號，液壓缸活塞桿下降，帶動框架下方16個鋼滾輪在下降到位后，平移油缸后退到位，淬火爐步進梁一個周期完成。經技術測算，單個液壓缸舉升能力為50噸，兩個液壓缸的舉升能力為100噸，爐體、移動梁等機械升降機構重量為80噸左右，液壓缸的舉升能力能夠匹配承載的重量。（二）液壓缸內最大液壓油量的測算。斜坡面（斜軌道）上的移動梁鋼輪處于最上部的行程位置，也即活塞桿舉升時伸出液壓缸的最大行程位置時油缸內存油量最大。經查在用液壓油品技術參數，液壓缸使用的是46#抗磨液壓油，在25℃時，密度0.874 kg/L。液壓缸缸徑200mm，活塞桿直徑140mm，活塞桿行程1106mm。缸內最大液壓油量為（未去除活塞所占的部分容積）：3.14*（0.1）2*1.106*0.874*1000=30.35kg事故發生前，為了便于拆卸液壓缸，除了將液壓站泄壓外，還將缸內活塞上升了一段距離，根據340廠提供的數據，鋼輪此時的位置在斜坡面（斜軌道）的正中間，即液壓缸內活塞的位置處于缸的正中間，由此可以推算出事故發生前液壓缸活塞以下部分（與基礎相連接的一端）的缸內油量約為缸內最大存油量的一半，也即事故發生時從油缸內噴出的液壓油量為15 kg左右。（三）傷亡鑒定情況。1.11月2日，南華大學附屬第二醫院出具的《居民死因醫學證明（推斷）書》（門診號120****），對事故當事人肖**死亡情況作出以下醫學診斷：（1）死亡時間：2024年11月1日16時7分；（2）直接死亡原因：燒傷后肌肉鈣化。2.11月1日，南華大學附屬第二醫院出具的《入院記錄》（病案號:6055****），對事故當事人謝**受傷情況作出以下醫學診斷：左項部、上臂、大腿、臀部熱油燙傷3.11月2日，南華大學附屬第二醫院出具的《入院記錄》（病案號:病案號:6066****），對事故當事人陳*受傷情況作出以下醫學診斷：（1）面部熱油燙傷3%TBSA II°；（2）雙下肢皮膚軟組織擦傷。三、項目工程安全管理（一）相關合同（協議）簽訂情況。1.維修業務合同2024年1月，XX公司（甲方）與XX工程公司（乙方）簽訂了《設備維修業務承攬合同》（編號2023123****），有效期三年，合同業務范圍：340廠范圍內的機械、液壓、能源介質設備安全運行所需要的值班、設備維護保養、狀態恢復、故障排除及相應備件修復。合同對雙方安全責任載有以下內容：（1）甲方對維修工程計劃和工程實施協調，對乙方檢修工作實施跟蹤管理，監督檢查驗收。（2）乙方自備維修輔助材料 ，在檢修過程中發現備品備件、原材料自身質量不合格，乙方應及時向甲方通報。（3）乙方應對員工進行常態化專業培訓，并負責現場維修安全確認手續，指定現場安全監護人。2.安全協議2024年2月19日，XX公司（甲方）與XX工程公司（乙方）簽訂了《工程業務（含檢維修）安全生產管理協議》（編號HGHN-GL-0002-R****），有效期至履行業務合同及本協議全部義務，工程地點與范圍：甲方各分廠。協議對雙方安全責任載有以下內容：（1）甲方應對進入本單位作業的乙方人員開展安全教育，考核合格后方準進入作業，乙方負責提供相關人員的信息資料；乙方應依法對本單位員工進行安全教育培訓。（2）乙方應保持項目關鍵崗位人員的連續穩定，項目關鍵崗位人員發生變更的，應征得甲方書面同意。（3）乙方需使用甲方設備設施、工器具、能源介質、材料的，應經甲方書面授權或經雙方書面約定，乙方經檢查合格后方可接收使用。（二）涉事項目工程概況。因涉事液壓舉升油缸出現滲油現象，需要更換，340廠熱處理車間點檢員劉**于10月29日上午制定了該更換計劃，將其列入熱處理車間11月1日的檢修項目計劃表中，并明確該更換項目的施工方負責人為XX工程公司維修主管唐**，340廠的負責人為熱處理車間機械點檢員劉**。10月29日下午，340廠設備科科長李**主持召開了檢修協調會，340廠熱處理車間副主任王**、機械點檢員劉**、液壓點檢員寧**及XX工程公司維修工段副段長李**、維修主管唐**參加了會議，確定了該液壓缸檢修更換項目。之后，王**將更換施工作業任務通知下達給了李**和唐**。經查，《340廠熱處理車間2024年11月1日檢修項目計劃表》在“施工機具”、“備件資材”的確認中，未將應當列入的剛性支撐材料列入計劃。（三）施工方案編制。10月30日，XX工程公司編制了《熱處理淬火爐舉升油缸更換施工方案》，編制人為維修主管唐**，審核人為XX公司340廠設備副廠長吳**和XX工程公司維修工段段長沈**。經查，XX工程公司編制的施工方案中，規定了在用液壓缸檢修更換作業中“用剛性支撐物固定保護，防止機構下沉”，但未明確剛性支撐物具體類別，未規定剛性支撐物的安全承壓要求，未明確配備剛性支撐物的具體責任人；該施工方案在設定作業步驟中，有“泄壓閘閥”和“拆除油管之后油口及時封閉”的要求，但對液壓缸的泄壓未明確具體的操作步驟和泄壓應達到的安全標準，未明確油口封閉的具體措施、方法和所需材料類別；未詳細明確動火時的安全警戒距離和作業人員安全站位要求；施工方案未經技術負責人審核。（四）安全作業審批。11月1日，XX公司對涉事工程下達了《動火許可證》（編號：HGAQ-GL-0015****）和《有限空間作業審批表》（編號：HGAQGL-0011-R****），兩項作業的安全監護人均為唐**、劉**，其中載明動火執行人為劉**、肖**；有限空間作業人員為劉**、肖**、陳*、謝**。經查，以上二項安全作業均未經XX公司安全環保部門審核，未經相關技術負責人審核，其中《動火許可證》僅由340廠安全員王**代表本單位審批同意；安全作業審批中確定的劉**實際未參與涉事項目施工作業，動火切割操作人員臨時由謝**替代劉**。（五）安全交底。11月1日中午，XX工程公司對擬實施的四項工程項目（含涉事項目）共約12名施工人員組織進行了安全技術交底、分配工作任務，組織人為XX工程公司維修工段段長沈**、維修主管唐**。安全交底只是采取會議形式口頭交底，未制發詳細的安全施工告知說明，并由施工人員簽字確認[2]，也未實施分項目逐一進行安全技術交底。經調查，涉事項目二位幸存受傷人員均未見到《動火許可證》。四、事故發生經過及應急處置情況（一）事故發生經過。2024年11月1日，XX工程公司承攬的340廠2#熱淬火爐舉升液壓缸更換工作開始實施，當班作業人共3人，即肖**、陳*和謝**，其中肖**為班組長。當班XX工程公司、340廠熱處理車間各安排了一名現場安全監護人員，分別為唐**和劉**。14時左右，三名作業人員到達基坑南入口，唐**在此向3名作業人員口頭交代了相關安全注意事項、整個工作流程以及施工準備工作后，便在該處地面上實施監護，接著3名作業人員進入基坑實施作業。14時10分左右，340廠熱處理車間監護人劉**下到基坑作業現場，向肖**交待，更換作業前要將油缸升起一點，便于在鋼滾輪與輪擋之間塞鋼性支撐，要泄油壓和關油閥。交待完后，劉**離開了現場，去到其他的作業地點檢查工作。施工作業前，肖**在施工點附近放置了2具滅火器和一個接火盆，然后先按照施工方案的步驟，將需更換的液壓缸升至高位舉升淬火爐，接著取來用于碼放鋼管的木塞，將之塞在淬火爐底部的鋼滾輪與輪擋之間，以防止鋼滾輪下滑，隨后進行了停電掛牌、泄油壓、關油閥相關操作。約15點左右，肖**在安排陳*拆除了液壓缸上兩根油管后，要謝**操作氣割槍將液壓缸上方銷軸止動擋板割除。當時謝**站于液壓缸北側，肖**站于液壓缸南側，陳*站于謝**北側約1m處，3人均面向動火切割點。15點05分左右，在謝**正實施割除止動擋板過程中，阻塞淬火爐鋼滾輪的木塞受壓突然破碎，鋼滾輪下滑，接著淬火爐下沉，擠壓液壓缸活塞桿，液壓缸中的液壓油受活塞擠壓，從液壓缸下方油管接頭快速噴出，在與氣割產生的火花相遇后發生劇烈燃燒，并直接噴灑在當時站在油管口正對面的肖**身上，導致其全身著火，蔓延的火焰使謝**、陳*身上局部受傷。當時肖**立即往北側方面逃生，但在走到北出入口樓梯旁時，仰面倒地；謝**、陳*也快速分別從基坑南、北出入口逃至地面。（二）應急處置情況。15時7分左右，陳*和謝**分別逃至地面后，在入口處實施監護的唐**第一時間從南入口下至基坑進行救援，隨后340廠熱處理車間安全員王**帶領車間員工提干粉滅火器進入基坑進行滅火。當時基坑內尚有兩處明火，一是東邊區域，該處火勢較大；一是北出入口樓梯邊，該處火勢相對較小。在撲滅了明火恢復視線后，發現肖**躺在北出入口樓梯邊，全身燒焦，身上只剩下一點內褲，雙手上舉，雙腿彎曲，呼之不應。王**在火勢撲滅后返回地面，分別打電話給340廠安全環保科安全科長黃*、340廠廠長劉**報告了事故情況，并于15時12分左右撥打了120急救電話。隨后，340廠安全環保科安全科長黃*、340廠長劉**、XX公司安環部副部長王*、XX工程公司負責人葉*及XX工程公司維修工段段長沈**等先后趕至現場，組織和指揮救援工作。15點20分左右，先后兩臺救護車到達事故現場，第一時間將傷者肖**、陳*、謝**三人送至南華大學附屬第二醫院進行救治。約16時7分，因搶救無效，救治醫生宣布肖**死亡。（三）事故信息報告情況。15時11分左右，XX工程公司維修工段副段長李**先后向其單位安全環保科科長湯**、主任工程師孟*、副經理（主管全面）葉*報告。15時19分，XX工程公司湯**向XX公司安全環保部安全科科長劉**報告，接著劉**報告安全環保部副部長王*。15時21分，王*報告XX副總經理朱**。15時43分，XX公司安全環保部安全科副科長李*報告衡陽市應急指揮中心。15時53分，XX工程公司湯**向蒸湘區應急管理局張*報告。五、事故原因及性質認定（一）直接原因。XX工程公司作業人員違章使用木塞支撐，拆除的油管接頭未采取安全可靠的封堵措施，在木塞受壓破碎后，淬火爐下沉擠壓液壓缸活塞桿，液壓缸中的液壓油從油管接頭噴出，遇氣割火花發生燃燒，造成現場作業人員1人死亡、2人受傷。（二）間接原因。1.XX工程公司（1）編制的項目施工方案不完善。施工方案未經技術負責人審核；未詳細明確動火時的安全警戒距離和作業人員安全站位要求；未明確剛性支撐物的具體類別，未規定剛性支撐物的安全承壓要求，也未明確配備剛性支撐物的具體責任人；對液壓缸的泄壓未明確具體的操作步驟和泄壓應達到的安全標準，未明確油口封閉的具體措施、方法和所需材料類別。事發時拆卸的油管接頭未采取安全封堵措施，導致液壓油失控噴出傷人。（2）未嚴格執行安全管理制度。項目施工動火切割擅自變更作業人員，臨時安排的動火作業人員未見到《動火許可證》，對相關安全要求不知情，未嚴格按照安全協議中，關于項目關鍵崗位人員發生變更應征得XX公司書面同意的約定；未對施工所需設施、工器具、材料的安全質量進行嚴格把關，違章采用木質材料支撐。（3）現場安全管理不到位。項目施工前未嚴格開展安全風險辨識，對施工過程中淬火爐因支撐不當下沉、作業人員違章作業等安全風險未認真進行辨識和排查，未采取有效措施防范；施工安全交底只是采取會議形式口頭交底，未制發詳細的安全施工告知說明，并由施工人員簽字確認，未實施分項目逐一進行安全技術交底，安全交底針對性不強，安全措施不落實；未嚴格加強現場安全確認，在未確保安全施工所需設施、工器具、材料到位情況下，盲目組織施工，作業人員拿取用于碼放鋼管的木塞代替剛性支撐。（4）安全教育培訓不到位。XX工程公司對在職員工培訓只有記錄可查，無相關培訓考試的具體情況，安全培訓走過場；崗位作業人員安全意識淡薄，施工中違章作業。2.XX公司（1）項目施工統一協調不到位。未嚴格履行施工合同中關于對工程實施協調、監督檢查的職責，未及時發現并糾正施工單位安全教育培訓不到位、施工方案不完善、安全交底制度不落實、動火作業臨時變更人員等情形；未按要求安裝施工場所安全照明設施，場所視線模糊，不利于及時發現和排查事故隱患。（2）安全作業審批把關不嚴。XX公司下達了《動火許可證》和《有限空間作業審批表》均未經安全環保部門審核，未經相關技術負責人審核，其中《動火許可證》僅由340廠安全員代表本單位審批同意；340廠熱處理車間制定的項目檢修計劃表中，未將應當用列入計劃的剛性支撐材料列入計劃。（3）現場安全監護不嚴。事發前，監護人員340廠熱處理車間點檢員劉**到達現場檢查，未指出剛性支撐配備不到位情況，未制止違章作業，且擅自脫離監護崗位，履行監護職責不到位。（三）事故性質。經調查認定，湖南XX鋼管（集團）有限公司“11·1”一般火災事故是一起因作業人員違章作業、現場安全管理不到位導致的生產安全責任事故。六、對事故相關責任人員和責任單位的處理建議（一）建議免于追究責任人員（1人）。肖**，男，50歲，XX工程公司現場作業人員，當班作業班組長，違章使用木質材料代替剛性支撐，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。（二）建議予以行政處罰的人員（6人）。1.葉*，男，43歲，中共黨員，XX工程公司副經理（主持全面工作）。其作為單位實際主要負責人，未嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時組織消除生產安全事故隱患。對事故發生負有主要負責人責任，建議由衡陽市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對其予以行政處罰。2.孟*，男，53歲，中共黨員，XX工程公司主任工程師。對施工方案把關不嚴，施工技術管理、組織安全技術交底和開展員工安全教育培訓不到位。對此次事故發生負有重要管理責任，建議由衡陽市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對其予以行政處罰。3.沈**，男，30歲，中共黨員，XX工程公司340維修工段段長。現場安全監督管理、組織安全技術交底和現場安全確認不到位，組織開展員工安全教育培訓不到位。對事故發生負有重要管理責任，建議由衡陽市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對其予以行政處罰。4.唐**，男，42歲，中共黨員，XX工程公司熱處理車間主管，項目施工安全監護人員。對作業現場安全監督管理、安全監護不到位。對事故發生負有直接管理責任，建議由衡陽市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對其予以行政處罰。5.劉**，男，27歲，共青團員，XX公司340廠熱處理車間機械點檢員，項目施工安全監護人員。事發前達現場檢查，未指出剛性支撐配備不到位情況，未制止違章作業，擅自脫離監護崗位，未嚴格落實安全確認制度。對事故發生負有直接管理責任，建議由衡陽市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對其予以行政處罰。6.吳**，男，38歲，中共黨員，XX公司340廠設備副廠長（黨委書記）。對項目檢修計劃和施工方案審批把關不嚴，督促安全技術交底和開展員工安全教育培訓不到位。對事故發生負有重要管理責任，建議由衡陽市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對其予以行政處罰。（三）建議按公司內部規定處理人員（5人）。1.李**,男，51歲，群眾，XX工程公司維修工段副段長,具體主管340 廠精整片區設備維護工作。未切實加強維修項目施工安全管理，督促檢查不到位。對事故發生負有管理責任，建議由XX公司按照公司內部規定進行處理。2.湯**，男，44歲，中共黨員，XX工程公司安全環保科科長，主管安全和環保管理工作。維修項目施工安全管理不到位，未嚴格督促落實項目施工安全交底和現場安全確認制度。對事故發生負有管理責任，建議由XX公司按照公司內部規定進行處理。3.王**，男，55歲，中共黨員，XX公司340廠熱處理車間安全員，負責340廠熱處理車間安全生產監督工作，開展項目施工安全檢查和督促開展現場安全確認不到位，對此次事故發生負有安全管理責任。建議由XX公司按照公司內部規定進行處理。4.王**，男，42歲，群眾，XX公司340廠熱處理車間副主任。組織開展項目施工統一協調管理不到位，督促項目施工安全管理不到位。對事故發生負有安全管理責任，建議由XX公司按照公司內部規定進行處理。5.楊**，男，41歲，中共黨員，XX公司設備工程部副部長，主管設備運行、維修、設備執行標準的策劃及監督檢查等工作。設備維修管理不嚴，未嚴格督促檢修項目計劃審核把關，涉事項目計劃表未將剛性支撐材料列入計劃；項目施工現場督促管理不到位，未嚴格督促組織開展安全技術交底和現場安全確認。對事故發生負有安全管理責任，建議由XX公司按照公司內部規定進行處理。（四）建議予以追責問責的人員（3人）1.葉*，男，43歲，中共黨員，XX工程公司副經理（主持全面工作）。其作為單位實際主要負責人，未嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時組織消除生產安全事故隱患。對事故發生負有主要負責人責任，建議移交XX公司紀委對其予以追責。2.孟*，男，53歲，中共黨員，XX工程公司主任工程師。對施工方案把關不嚴，施工技術管理、組織安全技術交底和開展員工安全教育培訓不到位。對此次事故發生負有重要管理責任，建議移交XX公司紀委對其予以追責。3.賀*，男，38歲，中共黨員，XX公司設備工程部部長，主管設備運行、維修及技改項目管理等工作。設備維修管理不嚴，未嚴格督促檢修項目計劃審核把關，涉事項目計劃表未將剛性支撐材料列入計劃；項目施工現場督促管理不到位，未嚴格督促組織開展安全技術交底和現場安全確認。對事故發生負有重要管理責任，建議移交XX公司紀委對其予以追責。（五）建議予以行政處罰的單位（1家）。湖南XX工程建設有限公司。涉事項目工程施工單位，項目施工安全生產管理主體責任落實不到位，未嚴格加強施工安全技術管理和現場安全管理，未嚴格開展安全風險辨識并采取相應的安全管控措施，開展安全教育培訓不到位。對事故的發生負有責任，建議由衡陽市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對其予以行政處罰。七、事故防范和整改措施（一）要加強企業安全生產主體責任落實。事故相關單位要深刻吸取事故教訓，舉一反三，認真貫徹落實***總書記關于安全生產的一系列重要指示精神，牢固樹立“安全第一，生命至上”的紅線意識，認真履行安全生產主體責任，建立健全安全生產管理制度、操作規程，完善安全生產責任體系，扎實落實安全生產“五到位”規定，強化安全責任到崗到人，深入開展“反三違”等專項整治，杜絕“三違”現象，保障安全生產。（二）要加強從業人員安全教育培訓。要根據本單位安全生產狀況、崗位特點、人員結構組成，有針對性地開展安全生產教育和培訓工作，開展經常性的安全警示教育，增強培訓效果和提高培訓質量，提高從業人員的安全意識和危險性辨識能力，提高職工的自保互保能力。（三）進一步強化風險辨識與管控。事故相關單位要從嚴落實全員安全生產責任制，構建完善的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系，健全風險防范化解機制，提高企業安全生產本質水平。加強對存在重大安全隱患的施工環節和部位的風險辨識與重點管控，對有可能發生的事故風險進行預判，制定相應的風險管控措施，確保作業前防護措施到位再作業，防患于未然。（四）切實加強項目施工安全管理。加強項目施工的協調統一管理，嚴格項目計劃和安全作業的審批，進一步完善施工方案；督促落實施工安全管理制度，切實落實安全技術交底、安全確認和施工安全監護等各項管理制度，加大事故隱患的排查和整治力度，及時發現并消除事故隱患，確保施工作業安全。有關單位應當自接到事故調查報告及批復的60日內，將有關責任人員處理、事故防范和整改措施的落實情況書面報送衡陽市應急管理局。---生產管你吃得好不好，安全管你有沒有飯吃---
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