2024年8月30日15時許,
(略)生產車間進行排風機風管安裝作業過程中發生一起觸電事故,造成1人死亡,直接經濟損失201.8萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《湖南省生產安全事故調查處理辦法》(湘政發〔2022〕9號)等有關規定,經
(略)人民政府批準,成立
(略)應急管理局牽頭,市公安局、市住建局、市工信局、市總工會、婁底
(略)管委會為成員單位:
(略)
事故調查組堅持科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則,通過現場勘察、詢問談話、調查取證和技術分析論證,查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質,明確了事故責任,提出了對相關責任者和責任單位:
(略)
經調查認定,
(略)“8·30”一般觸電事故是一起施工作業單位:
(略)
一、事故基本情況
(一)事故有關單位:
(略)
1.
(略)(
(略))
(略)成立于2019年6月26日,位
(略)06單元,法定代表人黃某,注冊資本金200萬元(2024年10月30日變更,注冊資本變更前為3000萬元),統一社會信用代碼
(略)MA4QKJ2NXT,企業類型:
(略)(自然人投資或控股)。
事發時,該公司共有員工9人,
(略)生產車間裝修項目的共3人,分別是:項目前任負責人黃某程(該項目在風管安裝作業前已被調離該項目)、項目現任負責人李某春、業務負責人戴某富。
1.
(略)經營范圍:
(略)、食品安全檢測試劑、清潔用品、勞保消防安全用品、包裝材料、教學儀器、辦公家具銷售;化學試劑及日用化學產品(不含危險及監控化學品)、食品加工機械設備、消毒設備、酒店用品、家用電器、通風設備、電開水器、食品添加劑、五金、家具及室內裝飾材料零售;建筑物空調設備、
(略)、機電設備安裝服務;暖通設備、智能化技術研發;環保工程設施、建筑防水、防腐保溫工程、潔凈凈化工程設計與施工;教學設備的研究開發;建筑裝飾工程、環保工程設計;實驗分析儀器、教學專用儀器制造;專業設計服務;機械設備、五金產品及電子產品批發;智能化安裝工程服務;智能化技術服務;管道工程施工服務;制冷設備安裝;建筑工程后期裝飾、裝修和清理;室內維修;環保設備設計、開發;食品安全檢測產品相關技術服務;企業管理咨詢服務;自有房地產經營活動;房屋租賃;質量管理體系認證;環境管理體系認證;計量認證;計量檢定校準;計量器具修理;貨物檢驗代理服務;標準及標準化咨詢;人力資源管理咨詢。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)
2.
(略)(
(略))
(略)成立于2024年3月11日,位
(略)亞和國際家居廣場,法定代表人湯某,注冊資本100萬元,統一社會信用代碼
(略)MADC8CYP97,企業類型:
(略)(自然人獨資)。
(略)僅有湯某1人,因該項目施工需要,湯純聯系了5名臨時工,一共6人參與該項目風管施工安裝。
2.
(略)經營范圍:一般項目:金屬材料制造;金屬鏈條及其他金屬制品制造;金屬制日用品制造;橡膠制品制造;塑料制品制造;塑料包裝箱及容器制造;專用設備制造(不含許可類專業設備制造);包裝專用設備制造;日用木制品制造;家具制造;家具安裝和維修服務;實驗分析儀器制造;通用設備制造(不含特種設備制造);日用雜品制造;
(略)裝置制造;
(略)裝置銷售;實驗分析儀器銷售;辦公用品銷售;金屬鏈條及其他金屬制品銷售;金屬包裝容器及材料銷售;包裝專用設備銷售;包裝材料及制品銷售;金屬材料銷售;金屬制品銷售;廚具衛具及日用雜品批發;電子產品銷售(除依法須經批準的項目外,自主開展法律法規未禁止、未限制的經營活動)
3.
(略)(
(略))
(略)成立于2024年5月27日,位于
(略)經濟技術
(略)洪冠街東端北側、
(略)西側,法定代表人陳某陽,注冊資本100萬元,統一社會信用代碼
(略)MADMBCBDX2,企業類型:
(略)(自然人投資或控股)。
事故發生時,該公司正處于剛成立后的建設階段,食品加工生產線正在建設過程中,不具備申報食品生產許可條件。
3.
(略)經營范圍:許可項目:食品銷售;食品生產;
(略)銷售;道路貨物運輸(不含危險貨物)(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動,具體經營項目以批準文件或許可證件為準)一般項目:食品銷售(僅銷售預包裝食品);農副產品銷售;
(略)銷售(除銷售需要許可的商品);食用農產品批發;食用農產品零售;水產品零售;水產品收購;鮮肉批發;農副食品加工專用設備銷售;日用百貨銷售;日用雜品銷售;食用農產品初加工;包裝服務;保健食品(預包裝)銷售;餐飲管理;工藝美術品及收藏品零售(象牙及其制品除外);國內貿易代理;低溫倉儲(不含危險化學品等需許可審批的項目)(除依法須經批準的項目外,自主開展法律法規未禁止、未限制的經營活動)
事發時,該公司共有員工5人,
(略)生產車間裝修項目的共2人,分別是法定代表人陳某陽和工程部周某清,
(略)協調該項目的具體事項。
(二)事發項目由來
2024年5月16日,
(略)簽訂《廠房租賃合同書》,將位于
(略)經濟技術
(略)洪冠街東端北側、
(略)西側的廠房租賃用于建設食品加工廠,因原廠房內布局和設備設施不符合生產工藝需求,該公司決定對原廠房進行裝修改造,重新購置設備進行安裝。
(三)事發項目合同簽訂及內容情況
1.
(略)
2024年7月16日,
(略)簽訂了《工程項目承包合同》,采用《生產車間裝修項目預算報價表》工程范圍總承包形式合同約定,工程名稱:
(略)
根據合同內容,
(略)負責廠房的布局設計,車間分割墻板的制作安裝;
(略)(具體指蒸煮車間、殺菌車間、烤房、
(略))進行設計并對排風設備、配電設備進行采購和安裝。
2.
(略)與湯某(
(略))
2024年8月10日,
(略)(甲方)與已經進場進行施工作業的湯某(乙方)簽訂了《風管安裝勞務分包合同》,簽訂完成后,
(略)公章。
根據合同內容,
(略)提供主材和輔材,湯某組織施工人員、自帶工器具(包括漏電電源線)完成雙方約定的施工內容,按照施工工程量清單支付勞務費用。
(四)事故地點:
(略)
事故發生在廠房內烹制鹵水(鹵煮)
(略)。該平臺為鋼架結構,寬1米,高于車間地面7米,通過烹制鹵水(鹵煮)
(略)梯進出,平臺兩側設置有防護欄桿。
根據設計,該車間內共需加裝7道風管,風管安裝在車間吊頂之上的房架中間,與廠房內烹制鹵水(鹵煮)
(略)在同一水平面。
為便于風管安裝作業,在烹制鹵水(鹵煮)車間東面進門的南側輔料間屋頂吊頂中開設了一個長2.6米、寬1.4米的長方形洞口,
(略)臨時安裝了一臺PA800微型電動葫蘆用于風管吊裝。
該電動葫蘆動力電源電纜為一根YC-2×2.5型橡膠護套兩芯電纜,
(略)門口墻上的電源插座,利用一根YC-2×2.
(略)進行供電,
(略)上的電纜用一塊長方形不銹鋼板覆蓋保護。
(五)事發項目實施進度情況
2024年7月18日,
(略)準備施工,并于7月22日正式開工建設;8月6日,
(略)安排湯純組織共6人進場對蒸煮車間、殺菌車間、烤房、
(略)一共7道風管進行安裝施工作業。8月27日,完成北面的4道風管安裝工作后,開始南面的3道風管安裝工作。截止8月30日事故發生時,正在進行最后1道風管的安裝工作。
(六)事發項目管理及作業人員情況
項目建設初期,
(略)安排項目經理:
(略)
(七)事發時施工作業情況
(略)安排湯純、文某平和熊某杰等3人正在進行風管吊裝及安裝作業,其中湯某在輔料間地面負責轉運需要安裝的風管、煙罩等原材料,
(略)將吊件轉移到安裝地點:
(略)
二、事發經過、應急處置和信息報告情況
(一)事發經過
2024年8月30日7時,湯某在宿舍組織文某平和熊某杰等人召開了班前會,告知要注意的安全事項以及當日的工作安排;
7時30分左右,湯某、文某平和熊某杰3人到烹制鹵水(鹵煮)車間開始作業,
(略)上進行風管安裝作業;
10時左右,
(略)法定代表人陳某陽溝通了工程施工細節后,前往施工場所對安全情況進行了檢查;
11時左右,湯某等3人下班休息;
14時30分左右,湯某等3人回到施工場所繼續施工,由湯某在輔料間地面負責原材料準備及吊裝掛鉤,
(略)進行吊裝及組裝作業。其中吊裝時,
(略)上,文某平在旁邊協助。
15時30分左右,
(略)后,與文某平一起將風管抬運搬移過程中,熊某杰突然喊了一聲“有電”,
(略)上。
文某平聽到熊某杰的喊聲時,自己搭靠在金屬欄桿上的手也被電擊。文某平立即向地面的湯某大喊“有電”,
(略)上的電動葫蘆電源插頭拔了。
至此,事故已發生。
(二)應急處置情況
(略)上文某平的喊聲后,
(略)下輔料間墻上的電源插頭拔開(拔開地面電源插頭后,
(略)金屬體上已無電麻觸感),
(略)跑到熊某杰旁邊查看情況,發現熊某杰趴著躺在地上且還有微弱的心跳,便馬上對其進行心肺復蘇急救。
15時41分,湯某撥打李某春電話并告知情況,同時請他立即撥打“120”“119”和“110”,李某春接到電話后立即趕到現場。
15時45分,李某春撥打“120”電話,同時電話聯系了“119”和“110”
(略)領導。
李某春趕到事發現場了解情況后,找到正在烹制鹵水(鹵煮)車間的周某清,告知周某清相關情況,
(略)查看情況后,返回地面并關閉了車間電源總閘。
16時02分,
(略)(略)“120”急救醫生到達現場,因平臺上不方便救護醫生施救,李某春指揮現場救援人員用叉車升降將熊某杰搬移到輔料間地面,醫護人員對熊某杰進行救治后告知人已死亡。
至此,應急救援結束。
熊某杰移出事發現場后至相關職能部門趕到事發現場期間,
(略)對
(略)域的電纜進行收納搬移,
(略)區域電纜原狀且未對現場電纜原狀進行標記。
經調查評估認定,本次應急救援符合規定,但應急救援結束后對事發現場的處置違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第十六條之規定。
4.《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第十六條事故發生后,有關單位:
(略)
因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因,需要移動事故現場物件的,應當做出標志,繪制現場簡圖并做出書面記錄,妥善保存現場重要痕跡、物證。
(三)事故信息報告情況
16時46分,
(略)向婁底
(略)應急管理局電話快報事故信息。
18時00分,婁底
(略)應急管理局向
(略)應急管理局報告事故信息。
18時18分,
(略)應急管理局向
(略)委辦、市政府辦報告事故信息。
經調查評估認定,事故信息報告符合規定。
(四)人員傷亡和直接經濟損失情況
本起事故共造成1人死亡,死者熊某杰,男,27歲,四川
(略)人。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB
(略))等標準和規定統計,核定事故造成的直接經濟損失為201.8萬元。
三、事故類別認定
根據事故調查組調查取證及對事故地點:
(略)
四、事故原因分析及認定
因事故現場電纜被李某春在事發后收納搬移,無法判斷
(略)域帶電器具在事故前的實際位置,根據事故調查情況及事故調查組專家組技術論證分析如下:
(一)事發現場情況
事發時,
(略)域帶電器具一共有1臺電動葫蘆及電源線、4組電線電纜,其中4組電線電纜分別是(圖1、圖2):
(略)全景?
(略)平面示意圖
(略),電纜末端為白色多孔插板,多孔插板19.4米處有一處用絕緣膠帶包扎的破口,拆開膠帶檢查,破口長40毫米,破口處切削痕跡明顯,電纜蘭色芯線完好,紅色芯線斷裂,裸露銅線長24毫米,斷口裸露銅線未用絕緣膠帶包扎,僅在電纜外層護套上包扎了一層絕緣膠帶。電動葫蘆電源線插入此電纜白色多孔插板后供電使用(圖3、圖4);
圖3第一組電纜線破口拆開表層絕緣膠布后照片
圖4第一組電纜線內紅芯已斷銅線拉直后照片
(略)用于
(略)域風管安裝施工使用;
(略)的廠房既有照明線,穿過
(略)域;
(略)鋪設的排風機供電電纜,穿過
(略)域。
(二)漏電電源排除分析
事發第二天,事故調查組技術專家、
(略)三方共同到
(略)域進行現場勘察確認,查找漏電電源,情況如下:
1.電動葫蘆不漏電,送電后,電動葫蘆外殼、
(略)金屬欄桿和構件均不帶電,
(略)漏電的可能;
2.用于
(略)域風管安裝施工使用的第二組電纜線未使用且未插電;
3.穿過
(略)域的第三組廠房既有照明線外觀絕緣有破損,但內芯線電纜絕緣未損壞,經用儀器檢測電纜絕緣電阻符合要求,可排除此處破口漏電的可能;
4.第四組排風機供電電纜外觀檢查絕緣無破損,儀器檢測絕緣電阻符合要求。另根據調查,新安裝的排風機控制電力開關柜負荷端未送電,可排除新安裝的排風機控制電力開關柜和新鋪設的電纜發生漏電的可能。
(三)漏電電源分析
根據事發經過調查,湯某在事故發生后立即撥除第一組電纜地面插頭后,
(略)施救人員已無觸電感覺,漏電消失,在進行了一段時間的搶救后,
(略)電工關閉車間電源,由此分析推斷,漏電電源來自電動葫蘆電源連接電纜的破口處。
(四)其他因素
經查詢,事發時段正處盛夏炎熱時期,事發當日當地氣溫為25至33攝氏度,8月份平均高溫34攝氏度,
(略)通風效果差、溫度相對更高,
(略)作業人員出汗量大,工裝及身體體表長時間處于被汗水浸濕狀態,加快了電流傳導。
(五)事故原因認定
經綜合認定,本次事故的直接原因是連接電動葫蘆的電源電纜線在距離多孔插板19.4米處的破口漏電并經金屬傳導后導致作業人員觸電死亡。
(略)對施工作業現場安全管理不到位,臨時接電用電過程中未采取漏電保護措施;對現場安全隱患排查不徹底,未發現其勞務分包作業人員自備攜帶的施工器具中存在的安全隱患;對施工作業人員安全生產教育培訓流于形式。
四、有關單位:
(略)
(一)
(略)
經調查,
(略)采用“工程范圍總承包形式”承接該項目施工作業。
經調查,8月10日,該公司與湯某(
(略))簽訂了《風管安裝勞務分包合同》后,該公司股東易某于8月19
(略)支付該項目的2.08萬元勞務費,未通過“公對公賬戶”支付價款。
(略)工裝,
(略)進行作業,
(略)項目負責人和現場安全監管負責人李某春的工作安排和現場管理。
經調查,該公司提供了木工作業班組在該項目施工期間的《施工人員安全知識培訓及考核記錄》以及木工班組施工人員簽名的《項目部班前會議表》,
(略)未提供湯某等6名管道作業班組人員在該項目施工期間的《施工人員安全知識培訓及考核記錄》,且提供的管道作業班組人員在該項目施工期間的《項目部班前會議表》無參會人員簽名。漏電電源電纜線在事發前已存在橡膠護套破損,紅色銅芯線斷裂并裸露等情形,斷口裸露銅線未用絕緣膠帶包扎,僅在電纜外層橡膠護套上包扎了一層絕緣膠帶后,
(略)直接給電動葫蘆提供電源,且供電電源電纜線與電動葫蘆之間未安裝漏電保護。
經調查,事發現場應急救援結束后,
(略)現場人員已全部撤離至地面,
(略)對
(略)域的電纜進行收納搬移,
(略)區域事發時電纜原狀且未對現場電纜原狀進行標記。
經調查認定,根據《建設工程安全生產管理條例》第二十四條之規定,該公司對該項目施工現場負有總責。
經調查認定,
(略)未落實企業安全生產主體責任,未保證全員安全生產責任制的落實;對作業現場安全隱患排查不徹底,未發現其勞務分包作業人員攜帶的施工器具中存在的安全隱患;對事發項目施工作業現場安全管理不到位,臨時接電電源線未采取防機械損傷的措施,用電過程中未安裝漏電保護裝置;對風管作業人員安全培訓教育流于形式;項目負責人未妥善保護事故現場。
(二)
(略)
調查期間,該公司未提供任何安全生產管理有關的資料。
經調查,
(略)簽訂了《風管安裝勞務分包合同》后,聯系了5名臨時工,一共6人參與該項目風管施工安裝。
經調查認定,該公司湯某未對其聯系的5人開展有關涉事項目作業的安全培訓教育,未及時發現攜帶的施工器具中存在的安全隱患,作業過程中未采取臨時接電電源線防機械損傷措施,未安裝漏電保護裝置。
(三)
(略)
經調查,事發當天上午,
(略)完成了排風機動力電纜線的鋪設,下午在地面對新安裝的排風機控制電力開關柜進行整理和接線,經事發后多方共同在現場勘察確認,該電力柜電源總開關未送電,負荷端正在進行接線作業,已接線的兩根電纜線在電機負荷端還未接線,處于未送電狀態。已排除新安裝的排風機控制電力開關柜和新鋪設的電纜發生漏電的可能。
經調查,該公司生產車間裝修項目法人代表人陳某陽及工程部周某清在項目建設期間,
(略)施工人員施工期間安全注意事項,
(略)落實安全生產主體責任,
(略)作業現場存在的安全隱患方面有疏漏。
經調查認定,
(略)落實安全生產主體責任存在疏漏。
(四)婁底
(略)辦事處
經調查,婁底
(略),以下簡稱《行動方案》),設立協調攻堅小組,明確該小組負責指導協助在建項目和企業做好各類重大活動的工作。
婁底
(略),該文現行有效),
(略)格化幫扶范圍與《行動方案》規定的掛點企業和掛點地塊一致,確立幫扶企業、安全生產同一原則,
(略)格幫扶責任人要督促企業切實履行安全生產主體責任。
中共婁底
(略)),
(略)內負責的G
(略)格責任進行了分組,其中由漣濱街道辦事處黨工委委員、統戰委員呂某江任組長、
(略)(
(略))地塊工作。嚴某因工作調整,經組長認可后未參與幫扶小組具體工作。
經調查,2024年5月至8月期間,呂某江帶領陳某華按照《行動方案》
(略)開展了走訪,了解該企業的需求和存在的困難,同時提醒了安全生產注意事項。雖然該起事故的發生有其偶然性,且對本次事故原因的識別超出了該幫扶小組安全生產方面的專業技能,但調查過程中也反映出該幫扶小組并未嚴格落實婁底
(略)(略)絡幫扶安全生產工作任務的內容。
經調查認定,
(略)格幫扶安全生產工作任務、督促企業落實安全生產主體責任存在差距。
五、對事故有關責任人員和責任單位:
(略)
1.
(略)。
(略)生產車間風管安裝施工過程中未落實企業安全生產主體責任,未保證全員安全生產責任制的落實;對作業現場安全隱患排查不徹底,未發現其勞務分包作業人員攜帶的施工器具中存在的安全隱患;對事發項目施工作業現場安全管理不到位,臨時接電電源線未采取防機械損傷的措施,用電過程中未安裝漏電保護裝置;對風管作業人員安全培訓教育流于形式,導致發生死亡1人的一般生產安全事故,對事故發生負有主要責任,由
(略)應急管理局依法給予行政處罰。
2.
(略)。
(略)生產車間風管安裝施工過程中未對其聯系的作業人員開展有關涉事項目作業的安全培訓教育,未及時發現攜帶的施工器具中存在的安全隱患,未采取臨時接電電源線防機械損傷措施,未安裝漏電保護裝置,導致發生死亡1人的一般生產安全事故,對事故發生負有主要責任,由
(略)應急管理局依法給予行政處罰。
3.李某春,
(略)派駐“
(略)生產車間裝修項目”負責人,負責事發項目全面工作。因其未組織該項目風管安裝作業人員安全生產教育和培訓,未如實記錄安全生產教育和培訓情況;未及時排查生產安全事故隱患,導致發生死亡1人的一般生產安全事故,對事故發生負有主要管理責任,且其在事故發生后未妥善保護事故現場,由
(略)應急管理局依法給予行政處罰。
4.湯某,
(略)法定代表人,負責事發項目風管安裝現場管理工作。因其未組織該項目風管安裝作業人員安全生產教育和培訓,未及時排查生產安全事故隱患,導致發生死亡1人的一般生產安全事故,對事故發生負有直接管理責任,由
(略)應急管理局依法給予行政處罰。
5.?黃某,
(略)法定代表人,
(略)全面工作。因其未督促、檢查事發項目安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;未建立健全并落實本單位:
(略)
6.
(略),
(略)落實安全生產主體責任不到位,
(略)生產車間風管安裝施工過程中發生死亡1人的一般生產安全事故,責令其向婁底
(略)管委會做出書面檢查。
7.漣濱街道辦事處,
(略)格幫扶安全生產工作任務、督促企業落實安全生產主體責任還有差距,轄區內發生死亡1人的一般生產安全事故,責令其向婁底
(略)管委會做出書面檢查。
8.對在事故調查中發現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面存在的問題等線索及相關材料,移交屬地處理。
六、防范措施和整改
(一)進一步認真落實企業安全生產主體責任。
(略)、
(略)要深刻汲取事故教訓,從嚴貫徹和落實安全管理人員及作業人員崗位安全生產責任制,嚴格要求各崗位人員遵守安全作業規程;建立健全安全隱患治理跟蹤管理制度,加強隱患排查整改和作業現場安全監督檢查;加強對作業人員的安全培訓,提高作業人員的安全意識,加強作業人員的自保、互保能力和技能。
(二)進一步加強觸電事故防范措施。
(略)在施工過程中要確保臨時用電必須符合《建設工程施工現場供電安全規范》、《低壓配電設計規范》和《剩余電流動作保護裝置安裝和運行》的要求,
(略)鋪設并安裝剩余電流動作保護裝置,確保臨時用電安全;
(略)(略)和新裝電氣設備開展一次全面排查,同時加強對供用電設備設施的日常檢查和維護,及時消除漏電安全隱患,確保生產環節過程所處的潮濕環境下不再發生漏電事故。
(三)進一步加強
(略)企業安全生產工作的監督和指導。漣濱街道辦事處要按照婁底
(略)(略)格幫扶安全生產工作任務,督促企業落實安全生產主體責任;要及時掌握企業建設、生產過程動態,同時加強與婁底
(略)負有安全生產監督管理職責部門的工作溝通,及時報告、反饋信息,以對企業負責任的態度做好屬地安全生產工作。婁底
(略)開發建設局要進一步加強
(略)內企業建設過程中的安全監管及指導服務工作,防止此類事故再次發生,確保人民群眾生命財產安全。
(略)人民政府事故調查組
2025年4月21日
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