新和縣“9·12”一般高處墜落事故調查報告

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2024年9月12日21時15分左右，阿克蘇鼎航機電設備有限公司新和片區工作人員，在新和縣政務服務和公共資源交易中心開展電梯維保作業時，發生1名電梯維保學徒工（無電梯維保證）違規開展電梯維保作業時，從電梯轎頂上（3樓位置）墜落至電梯井道底坑，經新和縣人民醫院急救中心搶救無效死亡。

事故發生后，縣委、縣政府高度重視，立即指派縣公安局、縣應急管理局、縣市場監督管理局等單位主要領導第一時間趕赴現場，開展應急救援工作。同時，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《新疆維吾爾自治區生產安全事故報告和調查處理實施辦法》等法律法規的規定，由新和縣人民政府副縣長塔伊爾江·伊米提組織縣紀委監委、縣應急管理局、縣公安局、縣市場監督管理局、縣住建局、縣總工會、縣人社局、縣政務服務和公共資源交易中心、縣思源房地產開發有限公司、縣依其艾日克鎮等單位派員，成立“9·12”一般高處墜落事故調查組，對該起事故進行組織調查，同步邀請縣人民檢察院介入事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生經過，查清了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

（一）事故發生單位基本情況

事故發生單位位于新和縣政務服務和公共資源交易中心（紅光路1號）。該中心是一處租用的綜合辦公大樓，樓內共有租用單位6家（新和縣政務服務和公共資源交易中心、人社局、國資公司食堂、公路局、電信公司、中國人壽財險公司）。樓內共有電梯3部。層站數為13層13站。事故發生位置位于大廳左側2臺電梯中的右側電梯井道。

該樓建筑產權單位為新和縣思源房地產開發有限公司，該公司成立于2017年2月28日，統一社會信用代碼：91652925MA77A6YG4F，法定代表人為賈寶強，身份證號為**，該公司為國有獨資企業，經營范圍：房地產投資、開發、銷售管理、城鄉基礎建設工程投資管理，房屋租賃（住宅、商業及寫字樓等），小區物業管理服務及城市公共物業管理及運作，房地產中介服務（房地產咨詢、房地產估價和房地產經紀活動），建設工程咨詢服務管理，建設工程招標代理，建設工程造價咨詢，建筑材料及構配件銷售。截止事故發生時該公司正常運營。

（二）涉事設備基本情況

涉事設備為一部曳引驅動乘客電梯，設備代碼：311010012202000358，出廠編號：11907104，內部編號：5#，制造單位：杭州奧立達電梯有限公司，額定載重量：1000kg，運行速度：1.75M/S，使用登記證編號：梯11新NH00269(21),層站門數：13層13站，事故發生時，涉事電梯最近一次檢測日期為2024年5月23日，檢測單位為廣東省特種設備檢驗檢測研究院承德分院，設備下次檢驗日期為2025年6月30日，檢測結論：所檢測項目均符合《電梯自行檢測規則》(TSG T7008-2023)的相關要求；產權單位為新和縣思源房地產開發有限公司；實際管理單位為新和縣鼎千里物業服務有限公司；維護保養單位為阿克蘇鼎航機電設備有限公司，維保合同簽訂期限為2024年6月23日至2025年6月22日；最后一次維護保養日期為2024年9月12日（調閱電梯維保記錄單顯示維保人員簽字亞爾麥麥提，使用單位安全管理員簽名處空白，無人簽字）。

經調查，2024年9月10日，鼎航機電設備有限公司維保員亞爾麥麥提·圖爾軍和斯拉吉丁·斯馬依在絲路名苑小區、新和縣政務服務和公共資源交易中心開展電梯常規維保作業時，部分電梯轎頂導軌潤滑油杯缺油，需要加潤滑油（當日潤滑油未采購到位，油杯缺油問題未解決）。亞爾麥麥提·圖爾軍把維保時轎頂導軌油杯缺潤滑油問題反饋給片區技術負責人阿吾力肯·阿不力孜，阿吾力肯·阿不力孜電話反饋給新和縣鼎千里物業服務有限公司電梯安全總監吐迪·艾海提，經雙方約定潤滑油采購到位后，再通知電梯維保人員給電梯軌道加注潤滑油。

（三）相關單位及人員情況

1.新和縣思源房地產開發有限公司，涉事電梯產權單位。該公司于2022年1月1日與新和縣鼎千里物業服務有限公司簽訂物業服務合同，物業服務合同簽訂日期2022年1月1日至2027年1月1日止。合同約定服務事項為物業公共部位的維護和管理、公共設施的運行、維護和管理、公共區域的環境衛生維護（含電梯安全管理）。

2.新和縣鼎千里物業服務有限公司，涉事電梯實際使用單位，于2014年4月14日成立，統一社會信用代碼為91652925097027284Y，法定代表人為皮冰，（身份證號：**），經營范圍：房地產投資、開發、銷售管理、城鄉基礎建設工程投資管理，房屋租賃（住宅、商業及寫字樓等），小區物業管理服務及城市公共物業管理及運作，房地產中介服務（房地產咨詢、房地產估價和房地產經紀活動），建設工程咨詢服務管理，建設工程招標代理，建設工程造價咨詢，建筑材料及構配件銷售。

該公司于2022年1月1日與新和縣思源房地產開發有限公司簽訂物業服務合同，合同有效期至2027年1月1日。合同約定服務事項為新和縣政務服務和公共資源交易中心大樓物業服務（含電梯安全管理）。

該公司電梯安全總監為吐地·艾海提，此人持有《特種設備安全管理和作業人員證》，從業類別為A-電梯安全管理員。

3.阿克蘇鼎航機電設備有限公司，涉事電梯的維保單位，2021年3月15日成立，統一社會信用代碼為91652902MA794JFL91，法定代表人為張紅萍，身份證號為**，注冊地為庫車市新城街道幸福社區御園小區S2幢1層05號商鋪；經營范圍：特種設備銷售；機械設備銷售；建筑材料銷售；五金產品零售（管制刀具器具除外）；電子、機械設備維護（不含特種設備）；電子元器件與機電組件設備銷售；機械零件、零部件銷售；辦公用品銷售；電氣設備銷售；儀器儀表銷售；潤滑油銷售；安防設備銷售；電線、電纜經營；金屬絲繩及其制品銷售；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；機械設備租賃；普通機械設備安裝服務；特種設備出租；專用設備修理；特種設備安裝改造修理；信息技術咨詢服務；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；社會經濟咨詢服務；園林綠化工程施工。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）；該公司持《中華人民共和國特種設備生產許可證》，編號：TS3365660-2026，發證日期：2022年05月25日，有效期至：2026年05月24日。事發時該公司正常運營。

該公司2024年6月23日與新和縣鼎千里物業服務有限公司簽訂電梯維保合同，合同簽訂期限為2024年6月23日起至2025年6月22日，合同約定服務事項為維護保養新和縣絲路大廈6部電梯（包含涉事電梯）。

4.黎豪，阿克蘇鼎航機電設備有限公司新和片區負責人，男、漢族、身份證號：**，29歲，持《特種設備安全管理和作業人員證》電梯修理資格證（T），證書有效期至2027年1月，負責阿克蘇鼎航機電設備有限公司新和維保站全部工作。

5.阿吾力肯·阿不力孜，阿克蘇鼎航機電設備有限公司新和維保站技術負責人。男，維吾爾，身份證號：**，34歲，戶籍地：**，持有《特種設備安全管理和作業人員證》，持證項目代號：T（電梯修理），有效期自2020年08月至2028年03月。

6.斯拉吉丁·斯馬依，系阿克蘇鼎航機電設備有限公司新和維保站電梯維保無證人員，男，維吾爾，身份證號：**，18歲，戶籍地址：**。2024年08月10日，技術負責人阿吾力肯·阿不力孜未向公司法定代表人張紅萍報告的情況下，私自聘用的員工，無電梯維保從業資格證（T），截止事故發生時止，未納入阿克蘇鼎航機電設備有限公司人事管理（未繳納社保，未發放工資）。

2024年5月，新和縣市場監督管理局在開展每年一次的電梯維保單位資質備案審查中，對阿克蘇鼎航機電設備有限公司的電梯維保單位資質備案審查時，電梯維保作業人員持證備案人員名單中無斯拉吉丁·斯馬依（事故人員）。

7.阿卜力克木·庫爾班，阿克蘇鼎航機電設備有限公司新和縣維保站員工，男，維吾爾，身份證號：**，20歲，戶籍地址：**，持有《特種設備安全管理和作業人員證》，持證項目代號：T（電梯修理），有效期自2024年07月至2028年06月。

8.亞爾麥麥提·吐爾軍。男，維吾爾，身份證號：**，20歲，戶籍地址：**，持有《中華人民共和國特種設備安全管理和作業人員證》，持證項目代號：T（電梯修理），有效期自2024年07月至2028年06月，系阿克蘇鼎航機電設備有限公司員工；于2024年9月12日與斯拉吉丁·斯馬依一同在新和縣政務服務和公共資源交易中心內南側電梯轎頂開展電梯維護保養工作。

9.吐迪·艾海提，新和縣鼎千里物業服務有限公司電梯專職安全總監，男，維吾爾、身份證號：**，持有特種設備作業人員證-安全管理員（A）證，有效期至2027年8月，負責新和縣鼎千里物業公司電梯安全管理（電梯數量68臺），排查電梯使用中的安全隱患，協調維保單位、公司主要負責人做好公司電梯安全工作，服從公司主要負責人及經理的領導。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故發生經過

經調查了解：2024年9月12日（事發當日）下午16：00左右，新和縣鼎千里物業服務有限公司電梯安全總監吐迪·艾海提，電話通知阿克蘇鼎航機電設備有限公司新和維保站技術負責人阿吾力肯·阿不力孜：“電梯潤滑油已經購買好了，放在絲路名苑小區大門口值班室（位于新和縣政務服務和公共資源交易中心正后方200米，同屬新和縣鼎千里物業服務有限公司管理的小區），讓自己去拿，開展電梯軌道加注潤滑油維保工作”。

2024年9月12日16：30左右，阿吾力肯·阿不力孜電話通知員工阿卜力克木·庫爾班：“今天下午，你們抽空去絲路名苑小區、政務服務和公共資源交易中心，開展電梯加注軌道潤滑油工作”。

18點05分左右，阿卜力克木·庫爾班、亞爾麥麥提·圖爾軍、斯拉吉丁·斯馬依在絲路名苑小區大門口匯合，從小區門口值班室取走潤滑油，分裝成若干小桶，阿卜力克木·庫爾班聲稱有事離開，亞爾麥麥提·吐爾軍、斯拉吉丁·斯馬依對絲路名苑小區高層2單元2臺電梯開展加注軌道潤滑油工作。

20點30分左右，3人到達政務服務和公共資源交易中心大樓前時，阿卜力克木·庫爾班突然想起縣人民醫院6臺電梯出廠編號需要拍照上傳給公司，阿卜力克木·庫爾班就讓亞爾麥麥提·吐爾軍和他一起去縣人民醫院電梯機房拍照，讓斯拉吉丁·斯馬依到政務服務和公共資源交易中心等候。

經調取事發當日視頻監控顯示：

一層監控顯示：21點01分，斯拉吉丁·斯馬依獨自從新和縣政務服務和公共資源交易中心正門進入一樓大廳，從一樓樓梯步行上至2樓。21點04分，斯拉吉丁·斯馬依將涉事電梯呼至1樓后，從二樓電梯口用專用鑰匙打開廳門進入轎頂。

經調查小組成員核實，亞爾麥麥提·圖爾軍的手機通話記錄：2024年9月12日21點07分，亞爾麥麥提·圖爾軍向斯拉吉丁·斯馬依呼出電話，通話時長4分59秒，21分12分雙方掛斷電話；亞爾麥麥提·圖爾軍稱，“在電話中詢問現場情況，斯拉吉丁·斯馬依因對電梯轎頂環境不熟悉，不了解相關維保操作，未在轎頂對電梯進行控制，亞爾麥麥提·圖爾軍了解現場情況后，要求斯拉吉丁·斯馬依離開轎頂回到地面，等待亞爾麥麥提·圖爾軍幫助”。

一層監控顯示：21點13分06秒，一名女性乘客（熱汗那木·熱西提，身份證號：**）在一樓按下“乘梯鍵”乘坐電梯（詢問了解乘客的目的地是8樓）。電梯上行后，斯拉吉丁·斯馬依按照亞爾買買提·圖爾軍要求，試圖離開轎頂回到地面過程中，因樓層層高較高，違規登上轎頂護欄伸手從井道內打開電梯三層層門時，失足跌落井道，墜落過程中，身體觸碰到轎廂左側門機控制器，導致三樓廳門變形，啟動門鎖保護裝置，造成電梯停止運行。

三樓監控畫面顯示：21點13分27秒，電梯上行至3層時，電梯廳門和轎門有輕微的反復開合現象（開合間距1-2厘米，停頓2-3秒）。

三樓監控畫面顯示：21點15分，三樓電梯門口走來一名男性（艾買爾·托合提、身份證號：**），用手把電梯廳門和轎門扒開后，女性乘客從電梯轎廂內走出來，電梯轎門和廳門關閉后仍然有輕微反復開合現象（開合間距1-2厘米，停頓2-3秒）。

一層監控畫面顯示：21點15分02秒，政務服務和公共資源交易中心當日值班人員吾布力哈斯木·艾山聽到一樓大廳電梯里有異響后，迅速從樓梯跑到二樓電梯層門，從空隙處向地坑觀察，發現有人墜落至電梯底部地坑。(經調查確認井道內異響聲音為斯拉吉丁·斯馬依從轎頂護欄跌落至井道底坑)

（二）事故信息接報及響應情況

21點17分，吾布力哈斯木·艾山撥打110報警電話；21點18分亞爾麥麥提·吐爾軍趕到了事發現場，發現墜落人員是斯拉吉丁·斯馬依于21點20分打120急救電話，21點27分救護車到位將斯拉吉丁·斯馬依緊急送往人民醫院急救中心搶救。

21點35分，縣公安局、應急管理局、市場監督管理局、政務服務和公共資源交易中心、鼎千里物業公司安全員等單位接報后均趕到現場處置。

22時18分，斯拉吉丁·斯馬依經人民醫院搶救無效宣告死亡。

事故發生后，新和縣政務服務和公共資源交易中心工作人員21時20分，向縣應急管理局電話報告；縣應急管理局分別在21時45分和21時50分，通過傳真和應急指揮系統向地區應急指揮中心報告。

（三）事故應急處置評估

事故發生后，現場處置人員反應迅速，及時采取相應處置措施。120救護車及時到場，第一時間將斯拉吉丁·斯馬依送往新和縣人民醫院搶救。相關部門接報后，均派人員趕赴事故現場，開展事故調查工作。事故信息報送渠道暢通，信息流轉及時，應急響應迅速，現場處置措施得當，善后工作開展有序，在事故應急處置中無衍生事故，未發現救援指揮工作人員存在失職、瀆職現象。經評估，此次事故應急處置得當，應急措施到位，應急響應及時高效。

（四）醫療救治和善后情況

事故發生后，現場人員立即撥打120、110報警求助，第一時間將斯拉吉丁·斯馬依送往新和縣人民醫院急救中心搶救，同時告知家屬趕赴醫院。2024年9月18日，阿克蘇鼎航機電設備有限公司新和維保站負責人黎豪與斯拉吉丁·斯馬依家屬協商達成一致意見，由阿克蘇鼎航機電設備有限公司黎（新和維保站負責人）向斯拉吉丁·斯馬依家屬給予經濟賠償50萬元并簽署了死亡賠償協議。2024年9月18日，阿克蘇鼎航機電設備有限公司新和維保站負責人黎豪一次性向斯拉吉丁·斯馬依家屬斯馬依·圖爾迪（死者父親，身份證號：**）支付了賠償金50萬元，雙方達成和解協議，至今雙方未發生爭議糾紛。

（五）現場勘查情況

事故現場位于新和縣政務服務和公共資源交易中心大廳東側5#電梯井道內。事故發生后，涉事電梯暫停在3樓平層位置，電梯廳門和轎門有間歇式重復開門關門現象（輕微的開、關、又開、關重復現象）。

根據公安局提供的斯拉吉丁·斯馬依死亡受傷的部位顯示，生前其未佩戴安全帽、身上和轎頂作業面未見安全繩，調查組成員分析其身體從轎頂墜落過程中，小腿部碰撞電梯轎廂門門機左側的控制器導致有撞擊塌陷痕跡和血跡。

調查組成員進入轎頂，轎頂檢修開關為正常關閉狀態（未打開檢修功能）；經專業維保人員現場測試，檢修開關功能正常，轎頂周圍有護欄（護欄高130厘米），東側護欄有“俯伏危險、斜靠危險”警示牌；南側靠轎門最高處護欄上有新鮮鞋印，腳印上有圓形圖案，與斯拉吉丁·斯馬依發生墜落前穿的米黃色鞋子鞋底圖案吻合。打開電梯三樓層門，看見門頭左側有血跡。

綜上所述，斯拉吉丁·斯馬依墜落時間與乘客（熱汗那木·熱西提）乘坐電梯上行的時間吻合，墜落原因分析是乘客乘坐電梯上行過程中，斯拉吉丁·斯馬依對轎頂檢修作業不熟悉，想終止維保作業，離開轎頂，其試圖違規翻越轎頂護欄，伸手打開三樓電梯層門時，失足跌落井道過程中，身體觸碰到轎廂左側門機控制器，導致三樓廳門變形，啟動門鎖保護裝置，造成電梯停止運行。

（六）人員傷亡和經濟損失情況

事故導致1人死亡，死者斯拉吉丁·斯馬依，為事故發生時涉事電梯維保無證人員，男，維吾爾，身份證號：**，18歲，戶籍地址：**。事故經濟損失108萬元。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

經調查認定，斯拉吉丁·斯馬依（死者）是阿克蘇鼎航機電設備有限公司無特種設備作業人員證（T）的員工，其上班時間剛滿1個月，未參加崗前安全教育培訓，安全意識不強，不熟悉維保流程，持證同事不在場的情況下，未審慎觀察作業環境，違反《特種設備國家標準 TSG5002-2017 電梯維護保養規則》，在未做維保電梯前的準備工作，未在一樓電梯口和轎廂內設置警示牌“電梯檢修、禁止使用”，未佩戴個人防護用品（安全帽、安全繩）使用專用鑰匙打開電梯廳門，擅自1人登上涉事電梯轎廂頂開展電梯維護保養作業（加注潤滑油）。進入涉事電梯轎廂頂時，沒有切換“檢修”開關，使涉事電梯在維保作業時處于乘客可使用狀態。當乘客乘坐電梯上行時，其想終止維保作業，無視電梯轎頂安全警示標志，想從井道內扒開三樓層門出來時，違規翻越電梯轎頂護欄，不慎墜落至井道底坑，送往醫院搶救無效死亡，是該起事故發生的直接原因。?? ?

（二）間接原因分析

1.阿克蘇鼎航機電設備有限公司，作為電梯實際維護保養單位，一是違反《中華人民共和國特種設備安全法》第四十五條第二款和《TSG T5002-2017 電梯維護保養規則》第五條第一款第（二）項、第（八）項規定，對員工安全技術知識、電梯設備性能操作規程，安全制度和嚴禁事項等培訓教育考核不到位，電梯維保人員安全意識薄弱；內部管理混亂，對阿吾力肯·阿不力孜私自聘用無證人員（斯拉吉丁·斯馬依），從事電梯維護保養工作失察失管；二是違反《新疆維吾爾自治區電梯安全監督管理辦法》第十七條“ 電梯維護保養由電梯制造單位或者依法取得許可的安裝、改造、修理單位進行。電梯維護保養單位應當履行下列責任：（一）維護保養由取得相應資質的作業人員實施，作業現場應當設置警示標識和防護欄”的規定；未對員工開展有效的安全教育培訓，對電梯維保專用鑰匙管理失控，致使無證人員使用專用鑰匙打開電梯廳門開展電梯維保作業，是該起事故發生的間接原因之一。

2.新和縣鼎千里物業服務有限公司，作為電梯實際使用單位，一是違反《特種設備使用管理規則》第2節第2.2.6的規定“特種設備使用單位主要義務如下:(6)對特種設備作業人員作業情況進行檢查，及時糾正違章作業行為”以及《新疆維吾爾自治區電梯安全監督管理辦法》第十四條 ：“電梯使用管理責任單位應當履行下列責任：（四）配備電梯安全管理人員，負責電梯運行日常巡查等工作；（十一）協助做好電梯的改造、修理、更新、檢驗檢測和安全評估工作”的規定，對電梯安全總監吐迪·艾海提、9月12日事發當日未到崗協助開展電梯維保工作失責失察，未做到專職專用（讓其兼職物業公司消防工作）。二是違反《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》第七十四條：“電梯安全員按照職責要求，對電梯安全總監或者單位主要負責人負責，承擔下列職責：（二）組織制定電梯安全操作規程；（六）對電梯維護保養過程和結果進行監督確認，配合做好現場安全工作、第七十七條：“電梯使用單位應當建立電梯安全周排查制度。電梯安全總監要每周至少組織一次風險隱患排查，分析研判電梯使用安全管理情況，研究解決日管控中發現的問題，形成《每周電梯安全排查治理報告》。 電梯安全總監應當對維護保養過程進行全過程或者抽樣監督，并作出記錄，發現問題的應當及時處理”、第七十八條：“電梯使用單位應當建立電梯安全月調度制度。電梯使用單位主要負責人要每月至少聽取一次電梯安全總監管理工作情況匯報，對當月電梯安全日常管理、風險隱患排查治理等情況進行總結，對下個月重點工作作出調度安排，形成《每月電梯安全調度會議紀要》”、第七十九條：“電梯使用單位應當將主要負責人、電梯安全總監和電梯安全員的設立、調整情況，《電梯安全風險管控清單》《電梯安全總監職責》《電梯安全員守則》以及電梯安全總監、電梯安全員提出的意見建議、報告和問題整改落實等履職情況予以記錄并存檔備查”的規定，電梯安全管理混亂，落實電梯日管控、周排查、月調度工作不到位，排查隱患不到位，未開展安全教育培訓，安全責任意識缺失，對電梯維保作業現場、電梯運行日常巡查落實不力，是該起事故發生的間接原因之一。

3.阿吾力肯·阿不力孜，阿克蘇鼎航機電設備有限公司新和片區技術人員，持《特種設備安全管理和作業人員證》電梯修理資格證。其違反《新疆維吾爾自治區電梯安全監督管理辦法》第十七條:“電梯維護保養由電梯制造單位或者依法取得許可的安裝、改造、修理單位進行。電梯維護保養單位應當履行下列責任：（一）維護保養由取得相應資質的作業人員實施，作業現場應當設置警示標識和防護欄”之規定和公司規章制度，管理電梯維保專用鑰匙失職失責，私自聘用無證人員開展電梯維保作業，是該起事故發生的間接原因之一。

4.吐迪·艾海提，新和縣鼎千里物業服務有限公司電梯安全總監。主要職責是負責公司使用的電梯安全管理。持《特種設備安全管理和作業人員證》安全管理資格證-A類，違反《新疆維吾爾自治區電梯安全監督管理辦法》第十四條:“電梯使用管理責任單位應當履行下列責任：（十一）協助做好電梯的改造、修理、更新、檢驗檢測和安全評估工作”和《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條：“特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員應當按照國家有關規定取得相應資格，方可從事相關工作”之規定，在阿克蘇鼎航機電設備有限公司開展電梯維保作業時，未在維保現場協助維保工作，未對維保記錄確認簽字，未審核維保人員從業資格，導致無證人員在無安全防護措施的情況下，違規單獨開展電梯維護保養作業，是導致事故的間接原因之一。

5.阿卜力克木·庫爾班，系阿克蘇鼎航機電設備有限公司持《特種設備安全管理和作業人員證》電梯修理資格人員，未遵守公司安全管理規定，與無證人員斯拉吉丁·斯馬依開展電梯維保作業時，未提醒斯拉吉丁·斯馬依注意安全，是導致事故的間接原因之一。

6.亞爾麥麥提·圖爾軍,系阿克蘇鼎航機電設備有限公司持《特種設備安全管理和作業人員證》電梯修理資格人員，未遵守公司安全管理規定，與無證人員斯拉吉丁·斯馬依開展電梯維保作業時，未提醒斯拉吉丁·斯馬依注意安全，是導致事故的間接原因之一。

7.新和縣市場監督管理局，電梯使用單位、維保單位行業監管部門，對維保單位日常監管責任不到位，未及時發現阿克蘇鼎航機電設備有限公司新和縣維保站使用無電梯修理資格證（T）人員開展電梯維護保養工作問題隱患，對新和縣鼎千里物業服務有限公司特種設備安全主體責任落實不到位問題隱患排查處理不及時，是導致事故的間接原因之一。

四、事故性質

經調查組一致認定，新和縣“9·12”一般高處墜落事故，是一起因因電梯維保無證人員作業，作業期間勞動保護措施缺失，作業人員缺乏自我安全保護意識、無視轎頂安全警示標識、違規翻越電梯轎頂護欄，導致從電梯轎頂墜落電梯井道，造成墜落傷亡的一般生產安全責任事故。

五、事故責任單位和責任人員的處理建議

事故調查組根據事故原因調查，依據有關法律法規規定，對事故有關責任人員和責任單位提出處理建議：

（一）因在事故中死亡免于追究責任人員

1.斯拉吉丁·斯馬依，男，維吾爾，身份證號：**，18歲，阿克蘇鼎航機電設備有限公司員工私自聘用的學徒工，此人無《特種設備安全管理和作業人員證》（T）電梯修理資格）;安全意識缺失，私自持有電梯三角鑰匙，在進行電梯維護作業時，未落實現場安全作業防護措施，檢修作業、禁止進入電梯警示牌，未佩戴安全帶等安全保護裝置，未遵守轎頂安全警示標志，在電梯轎頂違規翻越護欄，導致不慎墜落，對該起事故的發生負有主要責任。但鑒于其本人已在事故中身亡，建議免于責任追究。

（二）事故有關責任人員和責任單位處理建議

1.阿克蘇鼎航機電設備有限公司，對新和縣維保站管理不到位，違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第四十五條第二款和《TSG T5002-2017 電梯維護保養規則》第五條第一款第（二）項、第（八）項規定，對員工安全技術知識、電梯設備性能操作規程，安全制度和嚴禁事項等培訓教育考核不到位，電梯維保人員安全意識薄弱；內部管理混亂，對阿吾力肯·阿不力孜私自聘用無證人員（斯拉吉丁·斯馬依），從事電梯維護保養工作存在的隱患排查不到位、對無證人員持有電梯三角鑰匙發現處理不及時；同時違反《新疆維吾爾自治區電梯安全監督管理辦法》第十七條：“ 電梯維護保養由電梯制造單位或者依法取得許可的安裝、改造、修理單位進行。電梯維護保養單位應當履行下列責任：（一）維護保養由取得相應資質的作業人員實施，作業現場應當設置警示標識和防護欄”之規定；未對員工開展有效的安全教育培訓，對電梯維保專用鑰匙管理失控，致使無證人員使用專用鑰匙打開電梯廳門開展電梯維保作業，對事故發生負有主要責任。建議依據《中華人民共和國特種設備安全法》第四十五條第二款第一項規定進行立案查處，處罰由新和縣市場監督管理局執行。

?2.新和縣鼎千里物業服務有限公司，未落實使用單位安全生產主體責任，電梯安全日管控、周排查、月調度制度執行不到位，企業主要負責人皮冰未落實安全責任，對電梯安全總監未專職專用，在阿克蘇鼎航機電設備公司2024年9月12日維保員開展電梯維保工作時，電梯安全總監吐迪·艾海提未到維保現場協助開展維保工作失察失管，對事故發生有管理責任，建議依據《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》第八十四條規定，對新和縣鼎千里物業服務有限公司進行立案查處，處罰由新和縣市場監督管理局執行。

3.吐迪·艾海提，作為新和縣鼎千里物業服務有限公司電梯安全總監，主要負責公司電梯安全管理，持《特種設備安全管理和作業人員證》安全管理資格A證，在阿克蘇鼎航機電設備公司2024年9月12日維保員開展電梯維保工作時，未到維保現場協助開展維保工作，對無證人員違規開展電梯維保作業監督責任缺失，對事故發生負有監督責任，建議《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》第八十四條第二款規定進行立案查處，處罰由新和縣市場監督管理局執行。

4.阿吾力肯·阿不力孜 ，違反公司規章制度，于2024年8月10日，私自聘用斯拉吉丁·斯馬依（無證人員），在未對其開展崗前安全教育培訓和電梯維保安全防護的前提下，疏于管理，私自帶徒并開展電梯維保工作導致人員傷亡，對事故發生負有主要責任，建議依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十二條，建議給予吊銷特種設備作業人員證（電梯修理項目），處罰由新和縣市場監督管理局執行。

5.阿卜力克木·庫爾班，系阿克蘇鼎航機電設備有限公司持《特種設備安全管理和作業人員證》電梯修理資格人員，未遵守公司安全管理規定，與無證人員斯拉吉丁·斯馬依開展電梯維保作業時，未提醒斯拉吉丁·斯馬依注意安全,建議公司按相關規定予以處理。

6.亞爾麥麥提·圖爾軍,系阿克蘇鼎航機電設備有限公司持《特種設備安全管理和作業人員證》電梯修理資格人員，未遵守公司安全管理規定，與無證人員斯拉吉丁·斯馬依開展電梯維保作業時，未提醒斯拉吉丁·斯馬依注意安全。建議公司按相關規定予以處理。

（三）對事故負有責任的國家公職人員處理建議

1.黃繼剛，新和縣市場監督管理局檢驗檢測中心主任兼特種設備監管股股長，未及時掌握查處電梯維保領域存在無證上崗的問題隱患負有領導責任，建議由縣分管領導約談。

2.艾尼瓦爾·吾普爾，新和縣城鎮中心市場監管所所長，具體負責城鎮中心市場監管工作，未及時掌握特種設備作業人員無證上崗隱患負有領導責任，建議給予提醒談話。

六、事故防范和整改措施建議

針對“9·12”事故暴露出的問題，為深刻汲取事故教訓，嚴格落實安全責任、推動安全發展，有效防范和遏制類似事故，提出以下防范措施和整改建議：

（一）新和縣全體電梯維保單位

要認真學習有關安全生產方面法律法規、規章制度，嚴格落實好維保作業安全工作，為維保人員配備足夠的安全保護配件、設施，配備足夠的維保人員，避免出現人員數量不足導致維保人員在維保作業中趕工期、不認真維保、維保急躁等問題，同時要避免壓價競爭，導致普遍低價維保情況發生，堅決杜絕聘用無證人員上崗。

（二）新和縣全體電梯使用單位

要嚴格落實安全生產主體責任，認真學習有關安全生產方面法律法規、規章制度，壓實企業主要負責人、電梯安全總監（特種設備安全管理員）、電梯安全員三級人員責任，加大對電梯維保人員開展維保工作的質量安全監督力度，確保電梯維保作業人員安全；做好維保前安全交底工作，加強維保現場安全管理工作。

（三）特種設備行業監管部門、屬地鄉鎮

深刻吸取事故教訓，加大對《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國特種設備安全法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和國務院安全生產“十五項”硬措施等宣貫力度，層層壓實責任，細化監管措施，實施差異化分類監管執法、精準執法，健全完善并落實安全風險分析研判制度，定期分析本行業領域存在的風險和安全管理上存在的漏洞，督促企業嚴格落實主體責任，做到安全責任、管理、投入、培訓和應急救援“五到位”，避免類似事故重復發生；要嚴格按照《特種設備現場安全監督檢查規程》加大監督檢查力度，及時查處電梯維護保養過程中各種違法行為，促使企業嚴格落實主體責任；要創新監管方式，提高監管隊伍履職盡責能力，理順職責關系，加強職業化水平。

各鄉鎮（管委會）要切實加強物業小區、餐飲飯店、賓館酒店、醫院學校的安全管理工作，加大安全宣傳教育力度，強化安全生產知識培訓；增加安全巡查檢查頻次，開展專項檢查行動，特別是針對易發生高處墜落、機械傷害、物體打擊、觸電傷害事故的，要督促相關單位嚴格執行安全管理規定，切實落實安全防范措施和教育培訓工作，防范事故發生。?

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《中華人民共和國特種設備安全法》第四十五條第二款：“電梯的維護保養單位應當在維護保養中嚴格執行安全技術規范的要求，保證其維護保養的電梯的安全性能，并負責落實現場安全防護措施，保證施工安全”。??

《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》第八十四條：“電梯使用單位未按規定建立安全管理制度，或者未按規定配備、培訓、考核電梯安全總監和電梯安全員的，由縣級以上地方市場監督管理部門責令改正并給予通報批評；拒不改正的，處五千元以上五萬元以下罰款，并將處罰情況納入國家企業信用信息公示系統。法律、行政法規另有規定的，依照其規定執行。

電梯使用單位主要負責人、電梯安全總監、電梯安全員未按規定要求落實使用安全責任的，由縣級以上地方市場監督管理部門責令改正并給予通報批評；拒不改正的，對責任人處二千元以上一萬元以下罰款。法律、行政法規另有規定的，依照其規定執行

《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》第八十四條第二款：“電梯使用單位主要負責人、電梯安全總監、電梯安全員未按規定要求落實使用安全責任的，由縣級以上地方市場監督管理部門責令改正并給予通報批評；拒不改正的，對責任人處二千元以上一萬元以下罰款。法律、行政法規另有規定的，依照其規定執行。”

?《中華人民共和國特種設備安全法》第九十二條：“違反本法規定，特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員不履行崗位職責，違反操作規程和有關安全規章制度，造成事故的，吊銷相關人員的資格。”

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