沈陽(yáng)龍易潛水工程有限公司“8.10”一般中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告

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2023年8月10 日，位于蘇家屯區(qū)南部污水處理廠北側(cè)，沈大高速公路東側(cè)，沈陽(yáng)公交停車場(chǎng)西側(cè)的3#一體化污水提升泵站發(fā)生一起一般中毒和窒息事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失60余萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令），蘇家屯區(qū)政府成立了區(qū)應(yīng)急局任組長(zhǎng)單位，沈水街道辦事處、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委為成員單位的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派人參加，對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。

事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因。認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和防范整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，沈陽(yáng)龍易潛水工程有限公司“8.10”一般中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故相關(guān)單位及死者基本情況

1、事故單位名稱：沈陽(yáng)龍易潛水工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱沈陽(yáng)龍易公司），企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：吳某偉。

沈陽(yáng)龍易公司持有中國(guó)潛水打撈行業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)的潛水服務(wù)能力與信用評(píng)估等級(jí)證書。

泵站維修單位：遼寧盛航建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱遼寧盛航公司），類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：高某芬。

資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包叁級(jí)、市政公用工程總承包叁級(jí)、機(jī)電工程施工總承包叁級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級(jí)、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級(jí)。

2、泵站產(chǎn)權(quán)單位：沈陽(yáng)鼎凱園區(qū)建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱沈陽(yáng)鼎凱公司），類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：王某國(guó)。

3、死者信息：孫某?性別：男?民族：漢族。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

沈陽(yáng)鼎凱公司在蘇家屯區(qū)域內(nèi)的污水管線總長(zhǎng)度為44公里，共建有4座污水提升泵站，1#、2#、3#泵站已投入使用，日常巡檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)3#泵站內(nèi)3臺(tái)污水泵其中一臺(tái)不能正常工作，（3臺(tái)泵2用1備），3#污水提升泵站井深12米左右，井口直徑3.8米。

2023年7月11日，（甲方）泵站產(chǎn)權(quán)單位沈陽(yáng)鼎凱公司與（乙方）遼寧盛航公司簽訂了蘇家屯區(qū)域一體化污水提升泵站維護(hù)工程零星工程合同，甲方代表為楊某，乙方代表為王某鋒。2023年7月24日下午，楊某和遼寧盛航公司的五名工人在吊車的配合下準(zhǔn)備用導(dǎo)鏈將故障水泵從3#污水井中提升至地面，在提升過(guò)程中導(dǎo)鏈斷裂，導(dǎo)致作業(yè)被迫終止，后續(xù)的撈泵作業(yè)涉及到水下作業(yè)，遼寧盛航公司找到具有水下作業(yè)資質(zhì)的沈陽(yáng)龍易公司。2023年8月3日，沈陽(yáng)龍易公司法定代表人吳某偉和甲方代表?xiàng)钅车绞掳l(fā)污水泵站查看現(xiàn)場(chǎng)，吳某偉看完現(xiàn)場(chǎng)后雙方口頭約定作業(yè)費(fèi)用為壹萬(wàn)貳仟元。

2023年8月10日上午10時(shí)30分左右，在汽車吊的配合下，沈陽(yáng)龍易公司的工人開(kāi)始進(jìn)行針對(duì)故障水泵的撈泵作業(yè)，潛水員張某（持有潛水員證）到水下進(jìn)行摸排作業(yè)，黃某龍和孫某在地面配合，中午12時(shí)30分左右故障水泵從3#泵站吊出，撈泵工作基本結(jié)束，沈陽(yáng)龍易公司工人黃某龍和孫某在井口附近進(jìn)行收尾工作。13時(shí)40分左右，張某突然發(fā)現(xiàn)孫某不見(jiàn)了，同時(shí)聽(tīng)見(jiàn)黃某龍喊孫某掉到井里了，張某重新穿好潛水服，黃某龍指揮吊車吊著吊籠，張某騎在吊籠上準(zhǔn)備下井救人，到井口時(shí)張某看見(jiàn)孫某在漂浮在污水水面上，就下去將孫某抱到吊籠上，吊車將張某和孫某從污水井中提了出來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)工人立即對(duì)孫某進(jìn)行心肺復(fù)蘇，楊某撥打了120急救電話，然后和乙方臨時(shí)指派的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人金某到路口接應(yīng)120 。大約5分鐘左右，120急救車趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)采取急救措施，經(jīng)過(guò)90分鐘左右的搶救，墜井工人孫某心跳逐漸恢復(fù)，120將傷者送到遼寧中醫(yī)附屬第四醫(yī)院進(jìn)行救治。當(dāng)日晚22時(shí)左右又將孫某轉(zhuǎn)院至沈陽(yáng)陸軍總醫(yī)院進(jìn)行救治，23時(shí)30分經(jīng)搶救無(wú)效，確認(rèn)孫某死亡。

居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書注明的死亡原因?yàn)椋?、呼吸心跳驟停、2、沼氣中毒、3、腦外傷、肺挫傷、4、復(fù)合傷。

事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局第一時(shí)間將事故信息上報(bào)區(qū)委、區(qū)政府和市應(yīng)急管理局，要求事故企業(yè)全力做好死者家屬的安撫和善后賠償工作，保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，配合事故調(diào)查組開(kāi)展事故調(diào)查取證工作。

三、事故原因分析

1、直接原因

（1）、孫某安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有對(duì)有限空間作業(yè)可能導(dǎo)致中毒和窒息的風(fēng)險(xiǎn)引起高度重視，在沒(méi)有佩戴任何防護(hù)設(shè)施的情況下在井口進(jìn)行收尾工作，導(dǎo)致吸入硫化氫氣體后墜井，是造成事故發(fā)生的直接原因。

（2）、沈陽(yáng)龍易有限公司沒(méi)有對(duì)污水提升泵站進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，沒(méi)有對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全告知，沒(méi)有對(duì)有限空間進(jìn)行通風(fēng)和檢測(cè)，沒(méi)有為作業(yè)人員發(fā)放防護(hù)器具是事故發(fā)生的另一個(gè)原因。

2、間接原因

（3）、沈陽(yáng)龍易公司對(duì)作業(yè)人員安全管理存在疏漏，危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)，對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育缺失，是事故發(fā)生的間接原因。

3、事故原因分析

事故發(fā)生后2023年8月14日下午，區(qū)應(yīng)急局組織相關(guān)人員到事發(fā)泵站進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，當(dāng)天泵站正常運(yùn)行，污水水位距離井口8米左右，將檢測(cè)儀器放至污水水位上方時(shí)儀器報(bào)警，檢測(cè)儀器無(wú)法顯示讀數(shù)，表明硫化氫濃度超過(guò)量程上限100PPM。[1]8月10日事發(fā)當(dāng)天，撈泵時(shí)污水泵站停止運(yùn)行，污水水位距離井口4米左右，高濃度的硫化氫氣體更接近井口，導(dǎo)致在井口附近作業(yè)的工人孫某硫化氫中毒墜井。

[1] 硫化氫的危險(xiǎn)臨界濃度150mg/m3(100PPM)，達(dá)到此濃度對(duì)生命和健康會(huì)產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的或延遲性的影響。

四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、孫某安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有對(duì)有限空間作業(yè)可能導(dǎo)致中毒和窒息的風(fēng)險(xiǎn)引起高度重視，在沒(méi)有佩戴任何防護(hù)設(shè)施的情況下接近井口，導(dǎo)致吸入硫化氫氣體后墜井，是造成事故發(fā)生的直接原因。鑒于在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2、吳某偉，沈陽(yáng)龍易公司法定代表人，沒(méi)有建立和落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作機(jī)制，沒(méi)有對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全告知，未配發(fā)勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)及《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量適用規(guī)則及指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，擬對(duì)其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

3、楊某做為沈陽(yáng)鼎凱公司3#一體化污水提升泵站維修項(xiàng)目的甲方代表，沒(méi)有對(duì)污水提升泵站進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，沒(méi)有設(shè)置安全警示牌，沒(méi)有對(duì)危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)人員進(jìn)行安全提示和告知，沒(méi)有制止違反《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》的違章行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第六項(xiàng)，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條及《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量適用規(guī)則及指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，擬對(duì)其處以上一年年收入百分之三十的罰款。

4、遼寧盛航公司沒(méi)有與沈陽(yáng)龍易公司簽訂合同和安全協(xié)議，安全交底沒(méi)有針對(duì)性，沒(méi)有對(duì)危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)人員進(jìn)行安全提示和告知，對(duì)施工項(xiàng)目安全管理不嚴(yán)格，對(duì)沈陽(yáng)龍易公司違章作業(yè)的行為沒(méi)有制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款及《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量適用規(guī)則及指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，擬對(duì)其處以肆萬(wàn)伍仟元的罰款。

5、沈陽(yáng)龍易公司未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未對(duì)污水提升泵站進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，沒(méi)有執(zhí)行《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》，作業(yè)前沒(méi)有對(duì)污水井進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)，沒(méi)有進(jìn)行有毒有害氣體檢測(cè)，沒(méi)有為作業(yè)人員發(fā)放防護(hù)用品，導(dǎo)致孫某硫化氫中毒墜井死亡。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)及《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量適用規(guī)則及指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，擬對(duì)其處以罰款人民幣叁拾貳萬(wàn)元的行政處罰。[2]

[2]?《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十二條有限空間作業(yè)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守“先通風(fēng)、在檢測(cè)、后作業(yè)”的原則。檢測(cè)指標(biāo)包括氧濃度、易燃易爆物質(zhì)（可燃性氣體、爆炸性粉塵）濃度、有毒有害氣體濃度。檢測(cè)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。未經(jīng)通風(fēng)和檢測(cè)合格，任何人員不得進(jìn)入有限空間作業(yè)。檢測(cè)的時(shí)間不得早于作業(yè)開(kāi)始前30分鐘。

五、整改建議

1、沈陽(yáng)鼎凱公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在泵站周邊設(shè)立有限空間安全警示標(biāo)志牌及有限空間作業(yè)安全規(guī)范，完善規(guī)章制度，提升安全管理水平。

2、遼寧盛航公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任完善規(guī)章制度，壓實(shí)安全責(zé)任，強(qiáng)化發(fā)包或出租項(xiàng)目全過(guò)程的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理。

3、沈陽(yáng)龍易公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，有針對(duì)性的開(kāi)展員工安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，從根本上杜絕三違現(xiàn)象發(fā)生。

4、沈水街道辦事對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行重新排查和摸底，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的安全檢查與指導(dǎo)，幫助企業(yè)全面提升安全管理能力和水平。

沈陽(yáng)龍易潛水工程有限公司

“8.10”一般中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告

2023年10月９日

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