2024年10月29日，惠州市安委辦對大亞灣西區(qū)龍山十路市政工程項(xiàng)目“10·28”一般坍塌事故進(jìn)行掛牌督辦。2024年10月30日，區(qū)管委會成立了大亞灣西區(qū)龍山十路市政工程項(xiàng)目“10·28”一般坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”），成員由區(qū)黨建工作辦、區(qū)政法信訪辦、區(qū)公安分局、區(qū)社會事務(wù)管理局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、區(qū)應(yīng)急管理局、西區(qū)街道辦等部門人員組成，并邀請相關(guān)專家參與。

　　調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過對事故現(xiàn)場勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議。

　　調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大亞灣西區(qū)龍山十路市政工程項(xiàng)目“10·28”一般坍塌事故是一起因作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致管溝側(cè)壁土方坍塌的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　一、事故基本情況

　　（一）項(xiàng)目基本情況

　　項(xiàng)目名稱：龍山十路（大亞灣大道至龍海二路段）市政工程（下簡稱“龍山十路市政工程”）

　　建設(shè)單位：惠州市大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局（下簡稱“區(qū)城建局”），原建設(shè)單位名稱為“惠州市大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)公用事業(yè)管理局”，現(xiàn)已并入?yún)^(qū)城建局

　　施工單位：廣東美景環(huán)境科技有限公司（下簡稱“美景環(huán)境公司”）

　　監(jiān)理單位：江西中昌工程咨詢監(jiān)理有限公司（下簡稱“中昌監(jiān)理公司”）

　　勞務(wù)分包單位：廣東宏海建設(shè)工程有限公司（下簡稱“宏海建設(shè)公司”）

　　建設(shè)規(guī)模：長1613米、寬36-46米，合同造價(jià)12721萬元元。合同計(jì)劃工期2021年12月20日至2023年9月10日；項(xiàng)目于2022年4月11日辦理了《建筑工程施工許可證》，許可編號為441351202204110102。

　　惠州市大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)公用事業(yè)管理局與美景環(huán)境公司與2021年10月28日簽訂了《建設(shè)項(xiàng)目工程總承包合同》，項(xiàng)目名稱：龍山十路（大亞灣大道至龍海二路段）市政工程，工程總?cè)諝v天數(shù)：650天。

　　惠州市大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)公用事業(yè)管理局與中昌監(jiān)理公司簽訂了《工程建設(shè)監(jiān)理合同》，項(xiàng)目名稱：龍山十路（大亞灣大道至龍海二路段）市政工程，工期：650日歷天。

　　美景環(huán)境公司與宏海建設(shè)公司與2024年9月25日簽訂了《施工合同》，項(xiàng)目名稱：龍山十路（大亞灣大道至龍海二路段）市政工程（MK0+000-MK0+231段）雨水污水管道勞務(wù)分包工程。工期為期90日歷天（暫定）。

　　（二）相關(guān)單位概況

　　美景環(huán)境公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9144130071488*****，成立日期：1999年02月02日，類型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人：李*雄，注冊資本：人民幣捌仟玖佰伍拾萬元，住所：惠州大亞灣西區(qū)頤康路1號頤華庭1棟1層01號房，經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：土石方工程施工;體育場地設(shè)施工程施工等；許可項(xiàng)目：建設(shè)工程設(shè)計(jì)等，2022年11月14日，美景環(huán)境公司獲得廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證書編號：粵JZ安許證字[2022]090125延，許可范圍：建筑施工，有效期：2022年8月24日至2025年8月24日。

　　宏海建設(shè)公司，統(tǒng)一社會信用代碼91441302MA540*****，成立日期：2019年11月06日，類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，法定代表人：張*祥，注冊資本：1000萬元，住所：惠州大亞灣西區(qū)龍山九路167號隆基綠洲花園3棟1層08號房，經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：市政公用工程;房屋建筑工程，地基基礎(chǔ)工程，建筑勞務(wù)分包等，資質(zhì)等級：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級等。

　　中昌監(jiān)理公司，統(tǒng)一社會信用代碼9136010015838*****，成立日期：1992年10月13日，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：謝*靈，注冊資本：6000萬元，住所： 江西省南昌市西湖區(qū)桃苑大廈二區(qū)A座3樓，經(jīng)營范圍:建設(shè)工程監(jiān)理;公路工程監(jiān)理等，2023年12月22日，中昌監(jiān)理公司中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，證書編號：B136000100，資質(zhì)等級為工程監(jiān)理綜合資質(zhì)（可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)），有效期：2023年12月22日至2028年12月22日。

　　（三）當(dāng)事人情況

　　當(dāng)事人：林*祥，男，漢族，25歲，廣東省惠州市惠陽區(qū)平潭鎮(zhèn)江南村三村人，勞務(wù)分包單位宏海建設(shè)公司員工，龍山十路市政工程項(xiàng)目測量技術(shù)員、現(xiàn)場管理人員，負(fù)責(zé)項(xiàng)目在大亞灣大道至石化大道段施工現(xiàn)場的測量放線和作業(yè)安排等工作。

　　（四）事發(fā)現(xiàn)場基本情況

　　事發(fā)位置位于惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)西區(qū)街道龍山十路市政道路工地內(nèi)，大亞灣大道至石化大道段的東側(cè)（區(qū)消防大隊(duì)旁）（見圖1）。

圖1 事故位置示意圖

　　2.事發(fā)區(qū)域管溝情況

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查和筆錄詢問相關(guān)人員，事發(fā)區(qū)域基本情況如下：

? ? ? 該段管溝為龍山十路市政工程的污水管網(wǎng)管溝，接駁大亞灣大道段至石化大道段，為10月28日上午開始施工，施工走向?yàn)樽阅舷虮遍_挖，長15.5米，深3.0-3.2米，其截面呈倒梯形，截面上底寬3.3米、下底寬1.8米，開挖采用自然放坡方式，現(xiàn)場放坡比例約1:0.23。當(dāng)前已開挖的管溝壁顯示，現(xiàn)場土體以土狀強(qiáng)風(fēng)化巖為主，頂部覆有薄層素填土（約0.5米厚）和殘積粘性土。溝底無其他雜物；溝頂兩側(cè)1-1.5米范圍外各有土堆，堆土高1.2-1.7米左右。

　　當(dāng)事人被發(fā)現(xiàn)時(shí)位于溝底，距離管溝南端6.2米左右處，該處管溝西側(cè)坑壁有坍塌跡象，溝底有散落的土方及最大長度約0.55米的不規(guī)則土塊。

圖2?事發(fā)區(qū)域情況

　　大亞灣開發(fā)區(qū)10月28日當(dāng)天多云轉(zhuǎn)晴，氣溫21℃～27℃，東北風(fēng)轉(zhuǎn)微風(fēng)3-4級轉(zhuǎn)<3級。

（五）事故經(jīng)過

　　2024年10月28日7時(shí)30分左右，龍山十路市政工程項(xiàng)目施工人員上班，開始開挖大亞灣大道至石化大道段東側(cè)10#-11#污水管接駁井之間的管溝，主要作業(yè)順序是：先開挖一節(jié)管溝，再測量檢查溝底標(biāo)高、安裝污水管，后回填土方，隨后再開挖下一節(jié)管溝，如此循環(huán)作業(yè)、由南向北進(jìn)行；當(dāng)事人林*祥上午派工挖機(jī)司機(jī)查*科開始管溝開挖作業(yè)。下午13時(shí)30分上班，挖機(jī)司機(jī)查*科繼續(xù)管溝開挖工作。

? ? ? 下午16時(shí)26分左右，事發(fā)位置的管溝深度大概達(dá)到設(shè)計(jì)管底深度，當(dāng)事人林*祥下到管溝底部，使用GPS測量桿測量管底標(biāo)高，突然，管溝離南端管頭約4-6米左右位置的西側(cè)溝壁土方坍塌，將其胸部以下部位掩埋。在坡頂?shù)囊?/span>*良（工人）大喊呼叫，隨即，熊*斌（施工測量輔助員）從附近15米左右外趕到坍塌位置，看到塌方的土體從南到北、由高到低傾斜，掩埋了林*祥胸部以下位置，其左半邊身體被一大塊土體壓住，右側(cè)小腿被埋住、大腿部分外露。熊*斌立即跳入溝內(nèi)，左手托住林*祥的左上肩，并指揮查*科用挖機(jī)清除坍塌位置北側(cè)土方，形成救援通道；挖掘機(jī)師傅查*科打電話給朋友徐*南，徐*南于16時(shí)27分撥打120急救電話。隨后，在旁邊的工人尹*良、附近的工人雷*發(fā)陸續(xù)加入救援，人工用鐵鎬松土、鐵鏟清土。此過程中，120的救護(hù)車趕到現(xiàn)場等待；救援時(shí)間持續(xù)約15分鐘，當(dāng)事人林*祥被救出。16時(shí)50分左右，當(dāng)事人林*祥被送至惠亞醫(yī)院搶救；20時(shí)59分許，林*祥因搶救無效死亡。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

? ? ?事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人尹*良、熊*斌、查*科立即施救并撥打120救援電話。16時(shí)50分左右，當(dāng)事人林*祥被送至惠亞醫(yī)院搶救；20時(shí)59分許，林*祥因搶救無效死亡。

（二）政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況

? ? ? 接報(bào)事故后，區(qū)公安分局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總值班室、西區(qū)街道辦事處等相關(guān)職能部門立即組織有關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場了解現(xiàn)場情況，迅速開展應(yīng)急處置。

（三）事故善后情況

? ? ? 宏海建設(shè)公司與死者家屬于2024年11月5日已簽訂了和解協(xié)議書。2024年11月2日當(dāng)事人遺體已在惠東殯儀館火化，骨灰已被家屬帶回老家安葬，善后工作已處理完畢。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

? ? ? 事故造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣280萬元。

（五）事故應(yīng)急處置評估

　 ?事故發(fā)生后，大亞灣區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，但未按照規(guī)定及時(shí)向大亞灣區(qū)總值班室上報(bào)突發(fā)事件相關(guān)情況，突發(fā)事件信息報(bào)送工作存在遲報(bào)現(xiàn)象。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

? ? ? 根據(jù)現(xiàn)場勘查和對相關(guān)人員筆錄問詢，調(diào)查組認(rèn)定本次事故的直接原因是：宏海建設(shè)公司違規(guī)進(jìn)行管溝開挖作業(yè)，現(xiàn)場放坡比例不符合施工方案，未設(shè)置相應(yīng)安全防護(hù)措施，且死者林*祥在未確認(rèn)作業(yè)環(huán)境是否安全的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入溝底測量標(biāo)高，管溝西側(cè)壁土體突然坍塌將其掩埋受傷致死。

（二）致死原因分析

? ? ? 根據(jù)死者林*祥入院診斷記錄“患者約半小時(shí)前因在工地中被壓傷致昏迷，呼吸困難，旁人遂報(bào)120，現(xiàn)院前轉(zhuǎn)運(yùn)途中，院內(nèi)預(yù)警接診”；查體：“昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻腔流血，頭面部未見其它部位出血和血腫。胸廓對稱，胸部多處擦傷，腫脹，雙側(cè)滿肺均可聞及哮鳴音及濕啰音。全腹較硬、壓痛及反跳痛均無反應(yīng)。皮膚未見出血腫脹。四肢未見明顯畸形,無出血。GCS評分:4分(不能睜眼1分、不能發(fā)聲1分、刺痛肢伸2分)”。《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》上的死亡原因?yàn)椤皠?chuàng)傷性休克、擠壓綜合征、急性呼吸衰竭”。

? ? ? 結(jié)合現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄問詢，調(diào)查組認(rèn)定：林*祥系被土方砸壓致死。

（三）間接原因

　　1.作業(yè)人員林*祥安全意識淡薄，未佩戴安全防護(hù)用品。

　　2.宏海建設(shè)公司作為項(xiàng)目勞務(wù)分包單位，未按專項(xiàng)施工方案進(jìn)行施工，對現(xiàn)場作業(yè)人員管理督促不到位。經(jīng)現(xiàn)場勘察，事發(fā)管溝現(xiàn)場實(shí)際開挖坡率為1:0.23，施工方案要求1放坡按1:0.5據(jù)實(shí)調(diào)整，實(shí)際放坡比例不足；管溝頂部違規(guī)2堆放大量土方，坡頂靜載影響管溝側(cè)壁穩(wěn)定性。以上情況，均易導(dǎo)致側(cè)壁土方坍塌。

　　3.宏海建設(shè)公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對從業(yè)人員安全培訓(xùn)不足；未檢查發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為；在監(jiān)理公司現(xiàn)場要求不準(zhǔn)開工后未及時(shí)停工。

　　4.美景環(huán)境公司作為項(xiàng)目施工總包單位，對施工現(xiàn)場管理不到位，未派專人到現(xiàn)場監(jiān)護(hù)、檢查勞務(wù)單位作業(yè)，未能發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場管溝開挖未按方案施工情況，監(jiān)理單位下發(fā)《安全隱患整改通知》后未落實(shí)停工。

四、事故有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）宏海建設(shè)公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

? ? ? 宏海建設(shè)公司未檢查發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的不按施工方案施工行為；對從業(yè)人員安全培訓(xùn)不足；無應(yīng)急演練記錄。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條[3]、第四十一條第二款[4]、第四十五條[5]規(guī)定。

（二）美景環(huán)境公司安全生產(chǎn)管理不到位

? ? ? 美景環(huán)境公司對宏海建設(shè)公司“一包了之”，未督促檢查宏海建設(shè)公司勞務(wù)公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立情況、人員安全教育培訓(xùn)和勞動防護(hù)用品的發(fā)放情況；對宏海建設(shè)公司勞務(wù)人員安全培訓(xùn)和安全交底不到位，未組織開展對宏海建設(shè)公司勞務(wù)人員的安全培訓(xùn)教育；未督促第三方勞務(wù)人員按規(guī)定佩戴勞動防護(hù)用品；在監(jiān)理單位下達(dá)《安全隱患整改通知》后未落實(shí)停工。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條[6]、第四十一條第二款[7]、第四十五條[8]、第四十九條[9]、第二十七條[10]的規(guī)定。

五、地方政府及有關(guān)部門履職情況

（一）區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局

1.監(jiān)管職責(zé)

? ? ? 根據(jù)《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局職能配置和人員編制方案》（惠灣工委〔2023〕30號）第五條[11]規(guī)定，區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局監(jiān)督檢查市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理責(zé)任，負(fù)責(zé)工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督檢查。區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局根據(jù)《區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局2024年建筑施工安全監(jiān)督檢查工作計(jì)劃》（惠灣城建〔2024〕87號）有序開展本年的建筑施工安全監(jiān)督檢查。

2.履職情況

? ? ? 區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局每年按照年度執(zhí)法計(jì)劃對龍山十路市政工程開展執(zhí)法檢查，2024年以來，區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局對龍山十路市政工程開展現(xiàn)場檢查抽查共11次，其中重大事故隱患排查3次，現(xiàn)場安全文明施工檢查7次，消防隱患排查1次。共發(fā)現(xiàn)一般安全隱患7次，未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患或消防安全隱患，均下發(fā)整改并完成整改復(fù)查。區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局已經(jīng)監(jiān)督施工單位按期完成整改情況報(bào)送至區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局。

? ? ? 綜上所述：調(diào)查組認(rèn)定區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局對龍山十路市政工程有制定年度執(zhí)法檢查計(jì)劃并按照執(zhí)法計(jì)劃開展檢查，檢查發(fā)現(xiàn)的問題形成閉環(huán)管理，履行了應(yīng)有的監(jiān)管職責(zé)。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議不予追究責(zé)任人員（1人）

? ? ? 林*祥，安全意識淡薄，違規(guī)進(jìn)行管溝開挖作業(yè)，未佩戴安全防護(hù)用品，冒險(xiǎn)進(jìn)入放坡比不足的管溝底部測量，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）建議公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步調(diào)查處理人員（2人）

　　1.鐘*雄，美景環(huán)境公司安全員，未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五規(guī)定履行安全管理人員職責(zé)，未及時(shí)制止和糾正工人違反《管道溝槽開挖專項(xiàng)施工方案》作業(yè)的行為；對監(jiān)理下發(fā)的《安全隱患整改通知》后未督促現(xiàn)場施工人員落實(shí)執(zhí)行，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步調(diào)查處理。

　　2.馮*輝，宏海建設(shè)公司現(xiàn)場主要負(fù)責(zé)人，未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一規(guī)定履行現(xiàn)場主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，督促、檢查本單位項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止和糾正工人違反《管道溝槽開挖專項(xiàng)施工方案》作業(yè)、佩戴勞動防護(hù)用品的行為，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步調(diào)查處理。

（三）行政處理單位及人員

? ? ? 1.宏海建設(shè)公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定[12]依法進(jìn)行行政處罰。

? ? ? 2.美景環(huán)境公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

　　3.李*雄，男，美景環(huán)境公司法定代表人，未正確履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條[13]規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

　　4.張*祥，男，宏海建設(shè)公司法定代表人，未正確履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

（四）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處理人員

　　對于事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的政府部門公職人員履職不當(dāng)?shù)膯栴}及相關(guān)材料，移交大亞灣區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察工委處理。

七、事故教訓(xùn)

? ? ? （一）企業(yè)管理缺失。宏海建設(shè)公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育、隱患排查、應(yīng)急演練等安全生產(chǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)管控缺失；主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員安全意識淡薄，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)；管溝施工作業(yè)不填寫施工作業(yè)票，不將作業(yè)情況上報(bào)至項(xiàng)目群，不告知總包單位、監(jiān)理單位；一線操作人員不具備風(fēng)險(xiǎn)辨識能力，不按施工方案作業(yè)，僅憑經(jīng)驗(yàn)違規(guī)作業(yè)，冒險(xiǎn)進(jìn)入并在危險(xiǎn)地帶停留作業(yè)。美景環(huán)境公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對管理人員培訓(xùn)不足，現(xiàn)場安全員未及時(shí)制止和糾正工人違反《管道溝槽開挖專項(xiàng)施工方案》作業(yè)的行為；對監(jiān)理下發(fā)的《安全隱患整改通知》后未督促現(xiàn)場施工人員落實(shí)執(zhí)行。

（二）監(jiān)管缺位。本次事故暴露出相關(guān)政府和部門在監(jiān)管市政工程施工有差距，市政工程施工有點(diǎn)多、線長、面廣的特點(diǎn)，在目前財(cái)政吃緊的情況下施工斷斷續(xù)續(xù)，區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局對市政工程施工安全監(jiān)管工作不夠細(xì)致，未能及時(shí)掌握施工情況。

（三）以包代管。美景環(huán)境公司將西區(qū)龍山十路市政工程的進(jìn)行發(fā)包，未監(jiān)督承包單位落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)。美景環(huán)境公司將工程發(fā)包給宏海建設(shè)公司后，對施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和安全交底不足，在監(jiān)理單位下發(fā)《安全隱患整改通知》后未落實(shí)停工。

八、事故整改和防范措施

　　為認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，及時(shí)采取措施，堵塞漏洞，防止類似事故發(fā)生，各有關(guān)單位應(yīng)嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，切實(shí)加強(qiáng)本行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管。結(jié)合本次事故情況，提出以下建議措施:

（一）加強(qiáng)對在建市政工程的安全監(jiān)管力度

? ? ? 區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局要增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感和緊迫感，深刻汲取“10·28”坍塌事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步壓實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，要求承包單位一定要落實(shí)政府部門、監(jiān)理單位下發(fā)的《安全隱患整改通知書》，發(fā)現(xiàn)不認(rèn)真落實(shí)的，要定格處理；要認(rèn)真督促相關(guān)企業(yè)在進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，一定要先申報(bào)、再作業(yè)，要按照施工方案施工，發(fā)現(xiàn)違規(guī)施工的，要立即處理。

（二）督促企業(yè)提升安全管理水平

? ? ? 美景環(huán)境公司、宏海建設(shè)公司等企業(yè)作為安全生產(chǎn)主體責(zé)任單位，要嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，完善內(nèi)部安全管理制度，確保各項(xiàng)制度和措施執(zhí)行到位，切實(shí)壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備相應(yīng)安全意識和操作技能、知悉并掌握施工現(xiàn)場和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施；規(guī)范施工現(xiàn)場管理，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)管理，及時(shí)制止糾正作業(yè)人員的違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對于收到的《安全隱患整改通知》后，要立即督促現(xiàn)場施工人員落實(shí)執(zhí)行。

1 ?項(xiàng)目《溝槽開挖專項(xiàng)施工方案》要求“采用放坡方式進(jìn)行開挖，粘性土可根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況調(diào)整按1:0.5進(jìn)行開挖，開挖過程中如遇有土質(zhì)較差的地段應(yīng)加大開槽坡度，開挖時(shí)應(yīng)及時(shí)安設(shè)龍門板，控制中線和槽底高程”。

2 ?項(xiàng)目《溝槽開挖專項(xiàng)施工方案》要求“開挖口線5米以內(nèi)，不得堆土或堆放雜物”。

[3] ?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

生產(chǎn)經(jīng)營單位使用被派遣勞動者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。

[4] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

[5] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

[6] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

生產(chǎn)經(jīng)營單位使用被派遣勞動者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。

[7] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

[8]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

[9] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款 生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

[10] ?《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條建設(shè)工程施工前，施工單位負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細(xì)說明，并由雙方簽字確認(rèn)。

[11] ?《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局職能配置和人員編制方案》第五條規(guī)定，負(fù)責(zé)房屋建筑、市政基礎(chǔ)設(shè)施(含城市道路及其附屬設(shè)施)、結(jié)建式人防工程的招標(biāo)投標(biāo)、施工許可、質(zhì)量安全和竣工驗(yàn)收備案的管理。貫徹執(zhí)行國家強(qiáng)制性建設(shè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和規(guī)程承擔(dān)建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理責(zé)任。負(fù)責(zé)工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督檢查，指導(dǎo)編制工程質(zhì)量安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，組織或參與建設(shè)工程質(zhì)量、安全事故的調(diào)查處理，指導(dǎo)施工現(xiàn)場應(yīng)急搶險(xiǎn)工作。

[12] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

[13] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)， 導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

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