2024年12月8日13時許,
(略)金
(略)的業主程*在鄰近金灣海域開展海上風箏沖浪運動期間發生溺水事故,經現場搶救無效死亡。
根據
(略))文件要求,事故調查組認真研究后,依照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第22條第二款“事故調查組可以聘請有關專家參與調查”有關規定,聘請有關專家參與事故調查。調查中,調查組按照《安全生產法》“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》“四不放過”的原則,深入現場勘驗,走訪知情人,查閱有關資料等搜集證據。在事故單位:
(略)
一、事故發生金灣海域概況和沖浪(槳板)項目概況
(一)金灣海域概況
事故發生于
(略)金
(略)鄰近金灣海域,該海域地處博鰲鎮與潭門鎮交界,呈半灣狀銜接海岸沙灘,后方200米為濱海大道,1000米處為中國(海南)南海博物館,海灣全長4000米,左側為任意門,右側接博鰲珊瑚灣與紅石灣,對岸為人工島(圖1)。
圖1.
(略)金灣海域示意圖
(二)風箏沖浪項目概況
風箏沖浪融合滑翔傘、沖浪等水上運動元素,借助風力與風箏牽引,具有刺激驚險特點(圖2)。
國家體育總局等八部委出臺《關于促進和規范社會體育俱樂部發展的意見》,配套《全國沖浪(槳板)項目俱樂部管理辦法(試行)》,明確俱樂部注冊、培訓管理、賽事活動、等級評定、審查獎懲等規范。
圖2.網上下載的海上風箏沖浪運動圖
(三)事故發生相關單位:
(略)
(1)趙**,風箏沖浪教練,男,53歲,
(略)(略)1******,2016年6月完成IKO風箏沖浪教練培訓并獲證書,通過船艇救援、急救護及CPR考核。
(略)槳板技能培訓,取得教練等級證,完成槳板救援培訓考核(見圖3、圖4)。
(略)股東兼教練,
(略)聲明未授權其獨立經營,經查教學活動屬趙**個人行為,與公司無關(圖5)。
(2)陳**,第一位趕到現場施救人,男,48歲,
(略):
(略)2******。
(3)潘**,現場施救參與人,男,52歲,
(略):
(略)7******。
(4)程*,死者,56歲,北京
(略):
(略)3*******。
(5)夏*,程*妻子,女,
(略):
(略)1******,程*出事后,夏*委托王**出面處理程*相關事宜(圖6)。
(6)王**,夏*的被委托人,男,
(略):
(略)2******,王**代表程*的妻子夏*,提供了關于程*的基本情況說明(圖7)。
二、事故發生和搶救過程
(一)趙**和程*的教學協議
2024年11月下旬,趙**與程*在金灣海域達成口頭協議,程*于11月30日微信:
(略)
(二)氣象及海浪狀況
據
(略)氣象局出具的《天氣證明》,2024年12月8日13:30-14:30潭門鎮無降水,氣溫22.4-22.9℃,東南風最大風速7.4m/s(4級)。
綜合氣象局證明、海警資料及多方筆錄,落水處水深約1.3米-1.5米。
(三)事故與救援
1.事故經過
2024年12月8日11時,程*約趙**至金灣海域進行風箏沖浪訓練,趙**稱程*基礎未達標,程*穿戴救生衣、防珊瑚鞋、頭盔等裝備(風箏和藍牙耳機由趙**提供)在距海岸線約50米處進行訓練,趙**通過藍牙耳機在岸邊對程*進行指導。
13時許,程*在訓練時風箏發生墜落,程*隨即解開與風箏相連的兩道保險,使風箏與身體完全分離,隨即落入水中,趙**在岸上觀察到落入水中的程*趴在海面上,面部朝下且無任何游泳動作,預感程*可能出事,立即沿著沙灘向程*落水方向跑去,并迅速游向程*。
與此同時,正在鄰近海面上進行海上風箏沖浪活動的陳**也發現了程*的異常情況,迅速趕到程*身邊,大聲呼救并嘗試將其翻轉以獲自主呼吸,隨后趙**趕到,二人合力將程*翻轉過來,程*雙眼緊閉無意識,二人合力將程*拖上岸,當時,程*口吐白沫,初期有眼皮輕微反應,潘**聞聲加入心肺復蘇搶救,直至救護車抵達(圖10)。
2.應急響應與救援
13:39接警后,潭門派出所、海警立即趕赴現場。
14:08鎮政府值班人員、
(略)應急局、市旅文局、瓊海海警局瓊海工作站工作人員相繼抵達現場,多部門共同開展應急救援工作。
14:13
(略)(略)120,抵達現場實施搶救(圖11)。
圖11.120醫護人員搶救現場
14:55
(略)(略)120宣告程*死亡(圖12)。
3.120醫生搶救記錄(圖13)
(四)醫學專家分析意見
2025年3月2日,事故調查組召開第二次會議,醫學專家對程*死因進行了分析(圖14)。
(五)事故等級認定和直接經濟損失評估
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三條第四項規定:“一般事故,指造成3人以下死亡,或10人以下重傷,或1000萬元以下直接經濟損失的事故”,瓊海潭門金
(略)海域“12·8”一般淹溺死亡事故,導致1人死亡,符合一般事故的判定標準。根據《安全生產法》、《工傷保險條例》和《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》等相應規定標準進行估算,該事故導致的直接經濟損失約120萬元。
(六)善后工作
事故發生后,趙**主動配合家屬和相關部門做好死者的善后安撫工作,但賠償金額未達成一致,工作仍在進行中。
(七)監管情況
事故后,
(略)應急管理局、潭門鎮政府等多部門強化金灣海域安全監管。潭門鎮設置安全警示牌(見圖15),鎮執法中隊加強巡邏治理,市文旅局開展專項隱患排查(見圖16),并向兩家違規單位:
(略)
三、事故原因分析和責任認定
(一)事故原因分析
1.直接原因
程*在海上風箏沖浪訓練時突發呼吸心跳驟停,導致意識喪失溺水,搶救無效死亡,是瓊海潭門金
(略)海域“12·8”一般淹溺死亡事故的直接原因。
2.間接原因
(1)趙**
(略)2022年4月21日發布的《全國沖浪(槳板)項目俱樂部管理辦法(試行)》第六條、第十條規定,未報備、未配備專業救援人員和設備、未購買保險,在程*無健康證明情況下,擅自接受程*請求開展風箏沖浪教學活動,事故發生時缺乏應急人員和救援設備。
(2)程*未充分認識到海上風箏沖浪訓練的強度和刺激性可能誘發健康隱患的風險,冒險訓練。
(3)雙方未簽署正式的書面《協議》,導致培訓條件、項目、時間、目標、職責、安全標準等關鍵要素未得到明確界定。
(4)金灣海域的安全管理工作和監管措施不足。
(二)事故性質與責任認定
1.性質認定
(1)認定依據
①死亡醫學證明。
(略)(略)《公民死亡醫學證明(推斷)書》程*死亡原因:“呼吸心跳驟停”;
②120醫生搶救記錄;
③醫學專家分析意見;
④《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》;
⑤安全監管總局《關于生產安全事故調查處理中有關問題的規定》“生產經營活動”定義(圖17);
⑥國家應急部政策法規司關于《安全生產法》中生產經營單位:
(略)
(2)事故責任主體認定
依據國家應急部政策法規司2021年7月21日《安全生產法》適用的主體范圍的解釋,趙**于2024年11月30日收到程*微信:
(略)
(3)生產經營活動認定
依據安監管總局于2013年11月20日發布的《關于生產安全事故調查處理中有關問題的規定》(安監總政法〔2013〕115號)中“第二條:《條例》第二條所稱生產經營活動,指的是在工作時間和工作場所內,為實現某種生產、建設或者經營目的而進行的活動,包括與工作有關的預備性或者收尾性活動”的規定,趙**和程*12月8日的海上風箏沖浪教學活動,屬于生產經營活動過程中。
(4)事故性質認定
綜上分析,事故調查組認為:瓊海潭門金
(略)海域“12·8”淹溺死亡事故,屬于一般生產安全責任事故。
2.事故責任認定
(1)趙**持有槳板及風箏沖浪教練證書,
(略)備案,私自開展教學活動,違反《全國沖浪(槳板)項目俱樂部管理辦法(試行)》的規定:①學員培訓實行報備制,俱樂部按照培訓要求提供相關材料報備即可開展;②未“確保學員在學習過程中的安全,進行風險管理和應急處理”,未“配備專門救援人員和船艇器材”等;③未核查學員程*健康證明;④無救援人員及設備,致使程*訓練時突發呼吸心跳驟停溺水身亡,負主要責任。
(2)程*未充分認識到海上風箏沖浪訓練的強度和刺激性可能誘發健康隱患的風險,冒險訓練,負次要責任。
四、事故教訓與建議
(一)事故教訓
瓊海潭門金
(略)海域“12·8”淹溺死亡事故雖屬一般事故,但教訓深刻,需強化監管預防再發。
(二)處罰建議
建議按《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規規定,負有主要責任的趙**和負有次要責任的程*分別承擔相應的法律責任,但程*已在事故中死亡不予追究。
(三)整改建議
1.潭門鎮人民政府應全面落實《安全生產法》“屬地管理”要求,強
(略)安全監管責任,嚴格監督各類生產經營單位:
(略)
2.
(略))及《全國沖浪(槳板)項目俱樂部管理辦法(試行)》,強化風箏沖浪機構資質審核,規范日常運營與應急救援體系建設,完善海域協同管理機制,推動沖浪(槳板)運動規范化、可持續發展。
3.瓊海海警局瓊海工作站要貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”方針,深刻總結安全生產經驗教訓,嚴格依法依規開展沿岸海域安全巡查,建立常態化巡查與突發響應機制,對違規行為實施警示干預,發現安全隱患即時處置或上報,筑牢海域安全防線。
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(略)
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