（略）“8·27”人員機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告
2024年8月27日08時(shí)左右，（略）一名工人在施工過(guò)程中因操作不當(dāng)致工作服被鉆桿貼身攪動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)工友發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行施救，并于9時(shí)08分左右報(bào)警，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)施救無(wú)效后確認(rèn)該名工人已無(wú)生命體征死亡。
接到事故報(bào)告后，市應(yīng)急管理局、市公安局等部門(mén)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)妥善開(kāi)展應(yīng)急救援、事故報(bào)告和善后處置工作。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào)令)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)（略）)，調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)分析、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)單位：（略）
一、事故相關(guān)單位：（略）
(一)建設(shè)項(xiàng)目業(yè)主基本情況
（略）。該公司成立于2024年01月18日，注冊(cè)資本5000萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為（略）XXXXX，公司注冊(cè)地址：（略）
(二)施工單位：（略）
（略）(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“（略）”):（略）:(瓊)JZ安許證字〔2022〕SXXXX。
二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2024年6月，（略）承包（略）恩祥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目定向鉆穿越施工工程建設(shè)項(xiàng)目。截至事故發(fā)生時(shí)，工程處于施工階段。2024年8月27日上午7時(shí)30分左右，余某某、艾某某、唐某、楊某、龐某某、吳某某等人按照分工到達(dá)新龍鎮(zhèn)新村施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行給水管定向穿越施工，具體分工為:龐某某負(fù)責(zé)后臺(tái)施工現(xiàn)場(chǎng)的導(dǎo)向儀，余某某、艾某某兩人負(fù)責(zé)抬鉆桿、接鉆桿;楊某負(fù)責(zé)操作非開(kāi)挖水平定向鉆機(jī)，唐某負(fù)責(zé)水泥打漿，吳某某負(fù)責(zé)前臺(tái)抬桿。8點(diǎn)50分左右，后臺(tái)負(fù)責(zé)人龐某某，開(kāi)車(chē)到前臺(tái)搬運(yùn)鉆桿。龐某某離開(kāi)后，艾某某在前面作業(yè)時(shí)，突然聽(tīng)到余某某哼了兩聲，他回頭發(fā)現(xiàn)余某某腋下的工作服已經(jīng)被高速旋轉(zhuǎn)的鉆桿攪到了一起，于是艾某某立即停下手中的活，通過(guò)對(duì)講機(jī)呼叫楊某停機(jī)，但對(duì)講機(jī)被失控的鉆桿打飛，頻道錯(cuò)誤后無(wú)法通訊。艾某某便跑向150米外的前臺(tái)通知楊某停機(jī)，并告知余某某發(fā)生事故。隨后楊某停掉機(jī)器，并通知眾工友一起到事發(fā)地?fù)尵龋诒娙斯餐ο聦⒂嗄衬硰臋C(jī)器下方搬運(yùn)出來(lái)。
(二)應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工友艾某某立即把情況告知楊程，楊某關(guān)停鉆機(jī)后聯(lián)合眾工友對(duì)余某某進(jìn)行施救，并撥打110報(bào)警電話(huà)和120急救電話(huà)，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)施救無(wú)效后確認(rèn)余某俊已無(wú)生命體征死亡。
三、事故調(diào)查情況
(一)本項(xiàng)目的調(diào)查情況
（略）（略），雙方于2024年6月12日在（略）簽訂了《非開(kāi)挖定向鉆施工合同書(shū)》:
1、工程名稱(chēng)：（略）
2、工程內(nèi)容與范圍:DN160PE給水管定向穿越施工約48000米(含設(shè)備調(diào)運(yùn)、安裝、導(dǎo)向、擴(kuò)孔、管材及焊接、拉管等)
3、承包形式總包。
4、合同價(jià)格:（略）.00元人民幣。
(二)事故涉及人員調(diào)查情況
1、余某某(死者)，男，四川（略）人。
2、艾某某，男，（略）政后臺(tái)作業(yè)人員，也是事故現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者，住址:四川（略）。
3、楊某，男，（略）政非開(kāi)挖水平定向鉆機(jī)操作手，施工班組長(zhǎng)，身份證住址:四川省（略）。
4、龐某某，男，（略）政市政操作員、后臺(tái)作業(yè)負(fù)責(zé)人，事故發(fā)生時(shí)，其有事不在現(xiàn)場(chǎng)，身份證住址:河北（略）。
5、李某某，男，（略）經(jīng)理：（略）
6、賈某某，女，（略）法定負(fù)責(zé)人，身份證住址:（略）（略）。
7、宋某某，男，（略）行政辦人員，身份證住址:海南省樂(lè)東黎族（略）。
四、事故造成人員傷亡、設(shè)備設(shè)施損毀和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
(一)人員傷亡情況
事故共造成1人死亡。余某某(死者)，男。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣118萬(wàn)元。
五、事故原因分析及性質(zhì)
(一)直接原因
余某某(死者)安全防范意識(shí)淡薄，工友提醒其使用專(zhuān)業(yè)工具，但仍然未使用，違反《水平定向鉆進(jìn)管線(xiàn)鋪設(shè)工程技術(shù)規(guī)范》，將身體貼近高速旋轉(zhuǎn)的鉆桿施工，因操作不當(dāng)致工作服被鉆桿攪動(dòng)，從而出現(xiàn)心肺功能障礙，經(jīng)120醫(yī)生搶救無(wú)效后現(xiàn)場(chǎng)宣布其死亡。
(二)間接原因
1、楊某作為班組組長(zhǎng)，現(xiàn)場(chǎng)總指揮員，負(fù)責(zé)班組的安全管理工作，發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未使用專(zhuān)業(yè)工具、違反操作規(guī)程情況下，未制止他人冒險(xiǎn)作業(yè)，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的間接原因之一。
2、龐某某作為導(dǎo)向儀操作手，兼職后臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)指揮員，協(xié)助楊程管理現(xiàn)場(chǎng)安全工作，發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未未使用專(zhuān)業(yè)工具、違反操作規(guī)程情況下，未及時(shí)制止他人冒險(xiǎn)作業(yè)，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的間接原因之一。
3、（略）作為該項(xiàng)目施工主體，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)安全管理制度不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工人員疏于管理，也是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的間接原因之一。
4、（略）作為項(xiàng)目業(yè)主單位：（略）
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)為，（略）“8·27”人員機(jī)械傷害死亡事故是因現(xiàn)場(chǎng)施工人員未使用專(zhuān)業(yè)工具操作不當(dāng)，發(fā)生的一起一般生產(chǎn)安全事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下建議:
(一)免予追究責(zé)任人員
余某某，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，安全防范意識(shí)淡薄，未使用鐵棍等安全防護(hù)用品，違反《水平定向鉆進(jìn)管線(xiàn)鋪設(shè)工程技術(shù)規(guī)范》，將身體貼近高速旋轉(zhuǎn)的鉆桿施工，因操作不當(dāng)致工作服被鉆桿攪動(dòng)，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
(二)對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1、楊某對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)疏于管理，在作業(yè)人員防護(hù)不到位、違反操作規(guī)程的情況下，未制止作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)，楊程應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(六)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由（略）綜合行政執(zhí)法局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，依法予以行政處罰。
2、龐某某對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有嚴(yán)格管理，在作業(yè)人員防護(hù)不到位、違反操作規(guī)程的情況下，未及時(shí)制止作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)，龐某磊應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(六)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由（略）綜合行政執(zhí)法局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，依法予以行政處罰。
2、賈某某未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真督促、檢查本單位：（略）
(三)對(duì)有關(guān)責(zé)任單位：（略）
1、（略），作為該項(xiàng)目施工主體，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，施工現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員疏于管理，對(duì)從業(yè)人員多次違章作業(yè)的行為，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除事故隱患，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員執(zhí)行本單位：（略）
2、（略），一包了之，未對(duì)承包單位：（略）
七、事故防范措施和整改建議
事故暴露出上述相關(guān)單位：（略）
(一)（略）
要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入學(xué)習(xí)貫徹《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，進(jìn)一步完善各項(xiàng)施工方案和措施;要加強(qiáng)作業(yè)安全管理，完善持證上崗制度，發(fā)放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品;要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任，杜絕違章指揮、違章操作，違反勞動(dòng)紀(jì)律現(xiàn)象;強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提高安全管理人員和作業(yè)人員安全意識(shí)和操作技能。
(二)（略）
作（略）恩祥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目定向鉆穿越施工工程項(xiàng)目業(yè)主要對(duì)所負(fù)責(zé)作業(yè)項(xiàng)目開(kāi)展一次全面安全隱患排查，不留死角、不留盲點(diǎn)。要嚴(yán)肅查處安全防護(hù)措施不到位、無(wú)資質(zhì)作業(yè)和人員未經(jīng)教育培訓(xùn)直接上崗等違法行為，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
(三)（略）人民政府
作為屬地管理部門(mén)，要吸取事故教訓(xùn)，深摳細(xì)挖事故多發(fā)、頻發(fā)背后的原因，要結(jié)合安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)，提升安全生產(chǎn)管理水平，深入排查（略）域存在的安全隱患和問(wèn)題，落實(shí)《安全生產(chǎn)法》，完善安全生產(chǎn)管理制度，建立健全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)。督促企業(yè)履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，督促企業(yè)抓好一線(xiàn)作業(yè)人員三級(jí)安全教育，將安全技術(shù)交底工作落到實(shí)處，努力提升農(nóng)民工安全意識(shí)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確用好個(gè)人防護(hù)用品，嚴(yán)禁“三違”作業(yè)，對(duì)施工單位：（略）
（略）“8·27”人員機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組
2024年10月13日